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慢性骨关节疾病

慢性骨关节疾病是临床常见病，具有发病慢、病程长、逐渐发展，也可累及全身关节的特点。为骨伤科临床研究和治疗的重点内容之一。由于多数病因不明确，其分类各家学说不一，本章主要介绍常见的慢性骨关节疾病。

第一节

四肢退行性骨关节病

退行性骨关节病（degenerativeosteoarthritis，DOA）又称为骨性关节炎、增生性或肥大性关节炎，是一种由关节软骨变性或损伤引起的慢性骨关节病。人体的生理性老化、骨关节外伤、先天畸形、感染、地方性骨病等因素影响关节软骨的新陈代谢，最终使其变性、坏死，引起退行性骨关节病。

【临床与病理】

临床表现：本病分原发性和继发性两类。原发性者多见，多在40岁以上发病，好发于承重关节，如髋、膝、脊柱等关节，其次为肩关节及指间关节。发病部位和病变程度也与职业、工种、关节发育情况等因素有关。继发性者多见于炎症、外伤、缺血或先天性畸形等，可发生于任何年龄、原患病的任何关节，原发病控制后或愈合后遗留程度不同的症状和体征。临床上起病缓慢，病变关节疼痛，关节活动功能障碍，关节变形，当出现关节游离体时可发生关节绞锁现象。多无关节肿胀和全身症状。症状的轻重与病变的程度并不一致。

病理改变：原发性DOA是随着年龄的增长关节结构发生退行性改变，关节的磨损、创伤会加速退变过程。关节软骨表面不光滑，变薄和裸露，变性、坏死。坏死脱落的软骨碎片骨化后形成关节内游离体。关节软骨下骨坏死，加上关节囊内压力增高至关节面下囊肿形成，周围骨质发生增生硬化。关节边缘骨赘和关节面增厚、硬化，使骨端变形。可伴有滑膜增厚，关节腔积液。继发性DOA是原发病损伤关节软骨后，关节自身修复产生上述病理变化，它具有原发病遗留的病理改变，又有关节修复的表现。

【影像学表现】

1.X线表现?①关节间隙变窄：关节间隙对称或不对称性变窄为退行性骨关节病常见的早期征象；②骨质增生硬化：关节面下骨质硬化，骨端边缘骨赘，呈唇样或鸟嘴样；③关节软骨下骨内囊变：为单个或数个圆形、类圆形透光区；④关节内游离体：关节内单个或数个大小不一的致密结节，边缘光滑锐利；⑤晚期：可出现关节失稳、关节变形、半脱位、关节畸形（图9-1、图9-2）。

图9-1膝关节退行性骨关节病X线表现

图A正位、图B侧位：膝关节间隙变窄，关节面下骨硬化、不光整

图9-2双手指间关节退行性骨关节病X线表现

双手正位：双手拇指间关节、多发远指间关节关节间隙变窄，关节面下骨硬化、不光整，骨端边缘骨赘形成

2.CT表现?CT能清楚显示关节面硬化、骨刺形成、关节内游离体、滑膜韧带的骨化、软骨下骨内囊变。对结构复杂的关节能清楚显示病变。当关节出现积液时，CT较X线平片敏感、准确，表现为关节囊扩张，见均匀液体性密度影。

3.MRI表现?MRI对关节软骨、软骨下骨和韧带等病变的观察颇有价值，能早期发现关节软骨下囊变及骨硬化。关节软骨退行性变，在承重区内T?1?WI呈条状或不规则低信号。骨质硬化和骨端边缘骨赘在T?1?WI与T?2?WI上均为低信号。关节下囊变T?1?WI呈低信号、在T?2?WI呈高信号。

【诊断与鉴别诊断】

影像学根据关节间隙变窄、关节面骨硬化、关节边缘骨质增生等改变不难诊断退行性骨关节病。要与以下疾病进行鉴别：

1.类风湿性关节炎?多发生于年轻女性，好发手、腕关节，双侧对称发病。关节周围软组织肿胀，关节面下小囊性变及骨质疏松，关节面下骨硬化和骨端骨赘常不明显。化验检查类风湿因子阳性。

2.神经病性骨关节病?关节肿胀、变形明显，骨端边缘常无明显骨赘，存在明显的骨碎裂。多数患者对疼痛不敏感或无感觉，可以发现潜在疾病。

3.痛风性关节炎?痛风性关节炎多累及四肢小关节，多见于第1跖趾关节。关节周围软组织肿胀，关节边缘穿凿样骨破坏，病变边缘锐利、清楚。临床表现为发作性剧烈疼痛，血清尿酸增高。

第二节

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种常见的慢性、进行性、侵蚀小关节为主的全身多系统自身免疫性疾病。

【临床与病理】

临床表现：类风湿性关节炎好发于45～54岁女性，女性较男性发病率高2～3倍。病变多累及四肢关节，如腕、手、足小关节，肘、膝、踝等大关节，多呈对称性分布，中轴骨受累少见。特征性症状为对称性、周围性，多关节疼痛及肿胀、僵硬，病情反复发作；晚期关节变形、关节活动功能障碍等。开始常隐匿发病，在数周或数月内逐渐出现症状，可伴有低热、乏力。实验室检查：较特异的指标是类风湿因子，70%～80%患者呈阳性反应，活动期可见血沉增快或C反应蛋白阳性。

病理改变：RA病因不明，是以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。大量免疫复合物沉积于关节腔内，引起水解酶释放，破坏关节滑膜，引起关节滑膜炎，导致关节周围肿胀，炎症，腱鞘炎，关节周围软