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上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医

疗机构）

全文共四篇示例，供读者参考

第一篇示例：

第一部分：总则

为了规范上海市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）与上海市基本医疗

保险参保人（以下简称参保人）之间的服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人的合法

权益，特制定本约定书。

第二部分：服务内容

1.医疗机构应当依法提供符合医疗保险定点范围内的医疗服务，包括但不限于门诊

诊疗、住院治疗、手术治疗、医学检查等服务。

2.医疗机构应当遵守医疗技术规范，提供安全、有效、合理的医疗服务，确保参保

人的身体健康。

3.医疗机构应当在医疗服务过程中，尊重参保人的人格尊严，倡导医疗人文关怀，

关注患者的身心健康。

4.医疗机构应当对参保人提供诊疗信息咨询、病情告知、医疗费用预算等服务，确

保参保人对医疗服务情况有充分的了解和知情权。

1.医疗机构应当根据医疗保险规定执行基本医疗保险定点医疗机构服务报销范围内

的医疗服务项目和医疗费用标准。

2.医疗机构应当遵守医疗费用管理规定，对参保人提供的医疗服务进行规范计费，

不得以任何形式变相或强制患者支付医疗费用。

3.医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强内部管理，保障医疗服务的安全

和质量。

4.医疗机构应当加强医疗服务人员的培训和管理，保障医疗服务人员的专业水平和

服务态度。

1.医疗机构应当建立健全医疗服务投诉和处理机制，对参保人的投诉进行及时、真

实、有效的处理。

2.医疗机构应当配合基本医疗保险经办机构开展医疗服务监督检查工作，接受相关

政府部门和监管机构的监督和管理。

3.医疗机构应当为参保人提供便利的医疗服务，提供良好的医疗环境和舒适的就诊

体验。

第五部分：责任和义务

1.医疗机构应当严格履行本约定书规定的服务内容和服务规范，为参保人提供优质

的医疗服务。

2.参保人应当如实提供个人的基本医疗保险资料和医疗信息，配合医疗机构完成医

疗服务。

3.参保人有权对医疗机构提供的医疗服务进行监督和投诉，保护自己的合法权益。

第六部分：其他

1.本约定书自双方签署之日生效，有效期为一年，到期后可根据实际情况进行续签

或修订。

2.本约定书的具体内容和解释权归上海市基本医疗保险经办机构，双方应当遵守。

3.本约定书自正式签署后生效，双方应当认真履行各自在本约定书中的责任和义

务。

4.本约定书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

在上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）中，明

确规定了医疗机构应当提供的医疗服务内容、服务规范、服务保障和双方的责任和义务，

保障了参保人的合法权益，提高医疗服务质量，有利于医疗机构和参保人之间的合作和沟

通。希望医疗机构和参保人能够共同遵守本约定书的规定，真正实现医疗服务的安全、高

效和便利。

第二篇示例：

甲方：上海市医疗保险管理局

乙方：（医疗机构全称）

鉴于，为促进上海市基本医疗保险制度的落实，提高医疗服务质量，保障医疗保险参

保人员的基本医疗需求，甲、乙双方本着公平、合理、互利的原则，经友好协商，达成以

下约定：

第一条服务内容

乙方作为上海市基本医疗保险定点医疗机构，应当为参保人员提供符合国家法律法规、

医疗伦理和技术规范及医保政策要求的基本医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗

等。

乙方承诺为参保人员提供高质量、高效率的医疗服务，不得拒诊、拒收、误诊、滥用

医疗资源等影响医护质量的行为。乙方应当严格执行医保政策，确保医保参保人员享有与

非医保参保人员同等的医疗待遇。

乙方应当以文明、亲切、热情的态度对待医保参保人员，尊重患者的人格尊严，积极

回应患者的诉求和需求，提供优质的医疗服务。

第四条医疗费用

乙方应当严格执行医保定点服务协议，按照相关规定收取医疗费用，不得擅自调高医

疗服务价格，不得以各种名目变相收费。乙方应当及时报销医保参保人员的医疗费用，确

保医疗费用报销的便捷和及时性。

第五条信息公开

乙方应当及时向医保参保人员公开医疗服务项目、收费标准、医护人员执业资格及医

疗质量等相关信息，并配合医保管理部门的监督和检查工作。