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骨伤科疾病的介入治疗

第一节

骨伤科介入放射学概述

一、骨伤科介入放射学概念

介入放射学是以影像诊断学为基础，结合临床医学诊疗原理，应用各种介入操作技术，在影像设备引导下将介入器材和药品送达病变部位进行诊断或局部微创性治疗的新兴边缘学科。我国卫生和计划生育委员会按学科管理将介入放射学分为心血管介入、神经介入、外周血管介入、综合介入等类别。介入放射学在骨伤科的应用涉及外周血管介入和综合介入类别中的多种介入诊疗技术及其理论，按学科分类命名为骨伤科介入放射学。

介入放射学具有微创、安全、有效等优势。随着介入放射学的发展，多种介入诊疗技术、器械、药品不断更新，骨伤科介入研究与应用不断得到拓展。

二、骨伤科介入放射学临床应用

血管性和非血管性介入诊疗技术均可应用于骨伤科疾病。前者有经血管药物灌注术、经血管栓塞术、血管成形术等；后者有经皮活检术、经皮穿刺引流术、经皮药物注射术、经皮组织切割/抽吸/填塞术等。骨伤科疾病应用血管性介入诊疗技术必须有数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）功能的X线机作为引导设备，应用非血管性介入诊疗技术除了DSA机（图15-1）外，还可采用CT、超声甚至是MRI设备作为引导设备。

图15-1介入室DSA机房内景

机房中央安装有大C形臂DSA机，配有平板探测器（短箭），在C形臂另一端的X线球管位于检查床下铅床裙内，机房内配有压力注射器（长箭）、抢救车、心电监护装置等

介入诊疗项目在常见骨伤科疾病中的应用可简列如下：

1.椎间盘突出症?有经皮椎间盘髓核溶解术、经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘射频消融术、经皮椎间盘内电热疗法等。

2.骨肿瘤?血管造影术可以了解骨肿瘤的血供情况，有利于骨科手术方案评估或便于进一步介入治疗；经动脉灌注化疗及栓塞术适用于富血管性的良恶性肿瘤围手术期治疗或姑息性治疗；骨肿瘤术前栓塞还可减少手术中的出血，增加手术安全性。

3.骨关节创伤?骨关节创伤常合并血管损伤，可导致大出血。在此方面，微创介入治疗已经逐步取代外科手术成为首选治疗方法。介入诊疗既能快速发现血管损伤部位及了解血流动力学情况，又能及时进行经导管栓塞、带膜支架植入等操作实现快速止血。

4.骨质疏松或溶骨性破坏?常用的有经皮椎体成形术和经皮椎体后凸矫形术等。

5.其他?如股骨头坏死的药物灌注术、神经/软组织封闭治疗、关节疼痛封闭治疗、经皮肌骨活检术、钻孔减压术、关节穿刺引流术等。

第二节

椎间盘突出症介入治疗

椎间盘突出症属临床常见病、多发病，突出的椎间盘对神经根的直接压迫是产生疼痛的主要原因，髓核化学介质引起的炎性反应亦起重要作用。因此，椎间盘突出症的治疗主要是围绕有效消除局部炎症刺激和解除突出物的压迫而展开。外科手术存在恢复时间长、创伤大、脊椎不稳等缺点，还可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛，而介入治疗则具有创伤小、出血少、恢复快等特点，越来越受得重视，并已开发出多种不同的介入治疗方法，可根据设备及技术条件等进行个体化选择。

一、臭氧髓核消融术

臭氧髓核消融术亦称臭氧髓核溶解术，是通过注射少量臭氧气体，使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压目的的介入治疗方法。

【适应证】

有明显的临床症状如持续性腰腿痛、坐骨神经痛或跛行，脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性，经临床及影像学检查确诊为颈、腰椎间盘突出症，且经过至少4周以上的保守治疗无效者。

【禁忌证】

临床及影像学检查提示突出的椎间盘组织脱出、碎裂、游离或完全钙化、骨化，存在骨性椎管狭窄、小关节病变、椎体滑脱等需要手术处理的状况，或有严重心脑血管疾病、明显出血倾向、脊柱原发或转移性肿瘤、恶病质患者等。

【器械药物选择】

医用臭氧治疗仪是必备装置。臭氧治疗仪能使空气中的氧分子（O?2?）发生电化学反应而产生出臭氧（O?3?）。臭氧分子结构中的第三个氧原子很不稳定，会不断游离逸出，产生极大的氧化、杀菌、解毒、漂白、脱臭等作用。臭氧如果未与其他物质产生氧化反应，也会自行分解为纯氧（O?2?）

【技术要点】

1.确定诊断?术前应明确诊断，并确定引起临床症状和体征的责任椎间盘位置，以确定治疗方案。

2.选择病例?应按照上述适应证和禁忌证要求选择合适病例。

3.良好引导?应根据术前的影像学资料如正侧位X线摄影和CT扫描，确定进针点和穿刺路径；术中以CT或配合电视透视引导，确认穿刺正确（图15-2）。

4.谨慎治疗?应根据不同情况设定浓度、压力、温度值及报警提示等参数，确保准确的治疗。

图15-2CT引导臭氧髓核消融术

图ACT引导下将穿刺针（箭）插向责任椎间盘；图BCT引导下将穿刺针尖（箭）正确插入责任椎间盘髓核组织；图C臭氧注入后显示椎间盘内及椎间盘旁低密度的臭氧影像（箭）

【效果评价】