骨科手术学骨折内固定术.docxVIP

骨折内固定术

骨折内固定术是在骨折发生后，通过闭合复位或切开复位的方法，单独或联合使用接骨板、髓内钉、不锈钢丝或螺丝钉等内固定物将骨折断端连接固定起来的手术，是用于治疗复杂骨折、骨折经手法复位失败，或骨折经非手术治疗效果不佳的一种有效治疗方法。随着手术技术的不断进步、内固定材料的不断改进，手术内固定在临床上已得到广泛运用。通过内固定可以较好地实现骨折断端解剖复位，提供坚强的支撑，减少或不用外固定，早期进行伤肢功能锻炼。

20世纪60年代末，M.E.müller，M.Allgower，R.Schneider和H.Willengger等人在瑞士建立了专门研究骨折内固定的学术组织（ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen/TheAssociationfortheStudyofInternalFixation，AO/ASIF），从事研究用内固定治疗骨折的适应证，以及骨折、截骨术和骨不连的治疗中内固定生物力学的改进。AO早期建立的四大原则是：解剖复位、坚强固定、保护血运及功能康复。

在临床实践中，证实了经AO技术处理后，一些复杂的骨折获得了前所未有的疗效，但也陆续发现了一系列缺点，有鉴于此，AO学派从原来片面强调以生物力学固定的治疗原则逐渐演变为以生物学为主、兼顾生物力学的治疗原则，即BO原则，其内容包括：间接复位、弹性固定、不强求一期稳定、减少内固定物与骨的接触面。其核心思想是最大限度保护骨折局部血运，寻求骨折稳固和软组织完整之间一种平衡。可以说，BO概念脱胎于AO，而高于AO。

第一节

常用内固定植入材料

内固定材料的发展，与自然科学和工业发展是分不开的。用于人体的内固定物，作为人体支撑载荷的重要结构，必须具有一定的刚度、强度和韧性，不能因长时间使用而发生疲劳性折断。置入体内的内固定物处于体液的环境中，只有具备较好的组织相容性，才能抗酸、抗碱、抗腐蚀，不起电解作用，避免和减少局部毒性反应、过敏反应的发生。另外，内固定物材料还要满足无磁性或顺磁性、重量轻、便于加工和消毒等特性。现在常用的内固定物材料分为金属类和非金属类。

1.铁基合金?即常说的316L不锈钢。其以铁基为基础，混合含有镍、铬、锰、钼、硫、硅、磷等元素。其中铬可以在金属表面形成氧化保护膜，维持“不锈”的特征；镍、锰、硅等可以稳定金属微观结构，增加其抗腐蚀能力。易于加工，延展性佳，强度高，性价比高，但易受缝隙腐蚀和应力腐蚀的破坏，因此不建议作为永久性植入物使用。

2.钴基合金?是钴基加上大量的铬，其抗腐蚀性明显优于不锈钢。按照不同的制造方式，分为铸造（F75合金）、锻造（F799合金）、冷加工（F90合金和F562合金）。虽然钴基合金具有优良的组织相容性，抗疲劳性和抗腐蚀性能，但经加工后其强度、延展性显著降低，所以现已很少用于骨折内固定物，而多用于髋关节假体柄。

3.钛和钛基合金?纯钛和钛合金的表面形成钛氧化膜，使其易于和骨组织结合，不易受体内液体环境的腐蚀。因此相较于前两者，钛和钛合金具有更加优秀的抗腐蚀性和生物相容性，并且质量更轻，影像学检查更加安全，弹性模量更接近皮质骨。目前骨科应用最多的是钛铝钒合金。钛合金的主要缺点是缺口敏感性。金属表面一旦有缺口或划痕，即可引起应力集中，使内置物的寿命下降。

4.生物可吸收内固定材料?当前在临床中使用的生物可吸收材料是α-羟基聚酯类，包括聚乳酸、聚左旋乳酸、聚羟基乙酸、聚异二噁烷等。这类有机高分子化合物在人体内水解为H?2?O和CO?2?通过呼吸和尿液排出体外。较之传统的金属内固定物，可吸收材料的优点主要体现在：①弹性模量与骨组织相似。②随着固定物的降解和强度减低，负荷逐渐转移至骨骼，避免了应力遮挡效应的发生。③可用于儿童骨骺骨折和感染病灶的固定。④固定物在体内经降解吸收，避免了二次手术。目前，可吸收材料被制成螺丝钉、接骨板、固定棒、髓内钉、椎间融合器等内固定器械，广泛用于全身各部位的骨折、椎间植骨融合以及膝关节交叉韧带重建后的固定。新的观点认为，可吸收内固定物与金属材料在骨折的治疗结果上并无差别，在体内的最长降解时间也达到3～5年，保证了在骨折愈合前能保持足够的机械强度。其主要并发症为非化脓性炎症和窦道形成。

第二节

常用的内固定物及使用方法

一、不锈钢丝

不锈钢丝固定多以“8”字或环扎等张力带的形式，单独应用或联合其他置入物，如克氏针、空心螺丝钉等，用于髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折以及其他部位的撕脱性骨折（图8-1）。通过钢丝的张力带固定，可以中和骨折断端的张力，在关节屈曲时把张力转变为压力，从而允许关节早期功能锻炼。

图8-1不锈钢丝“8”字固定

二、螺丝钉

螺丝钉是骨科内固定术中最常用到的一种器械。通过螺丝钉的顺时针旋转，产生轴向线性运动，在骨折块之间、骨折块