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老年人健康管理制度

一、制度目的

本制度旨在加强老年人健康管理，提高老年人健康水平和生活质量，

促进社会和谐稳定。

二、适用对象

本制度适用于所有60周岁及以上的老年人，无论其居住地、户籍或

其他背景。

三、管理内容

1、健康档案建立：为每位老年人建立健康档案，记录基本信息、生

活习惯、疾病史、体检结果等信息。

2、定期健康检查：每年至少进行一次全面健康检查，包括体格检查、

生化检查、功能检查等，及时发现潜在疾病或健康问题。

3、疾病预防与控制：根据每位老年人的健康状况，制定个性化的疾

病预防和控制方案，包括合理用药、规范饮食、适当锻炼等。

4、医疗咨询与指导：为老年人提供及时的医疗咨询和指导，解答健

康问题，提供合理的生活建议。

5、心理健康关怀：老年人的心理健康状况，提供心理咨询、心理干

预等服务，提高老年人的心理健康水平。

6、健康教育：开展老年人健康教育活动，提高老年人的健康意识和

自我保健能力，引导他们养成健康的生活方式。

7、紧急救援：为老年人提供紧急救援服务，包括急救知识普及、紧

急情况下的医疗援助等。

四、管理方式

1、政府主导：政府应加强对老年人健康管理的组织和领导，制定相

关政策，提供必要经费支持。

2、医疗卫生机构合作：医疗卫生机构应积极参与老年人健康管理，

提供专业医疗服务和心理咨询服务。

3、社会参与：鼓励社会力量参与老年人健康管理，提供志愿服务和

资金支持。

4、家庭关爱：家庭成员应老年人的健康状况，协助老年人养成健康

的生活方式。

5、老年人自我管理：老年人应自觉遵守健康管理规定，积极参与健

康教育活动，养成健康的生活方式。

五、考核与评估

1、设立专门的考核机构：政府应设立专门的考核机构，负责对老年

人健康管理制度的执行情况进行考核和评估。

2、定期考核：每年对老年人健康管理制度的执行情况进行一次全面

考核，及时发现问题并采取措施加以解决。

3、考核指标：考核指标应包括健康档案建立率、定期健康检查率、

疾病预防和控制效果、医疗咨询和指导满意度、心理健康关怀覆盖率、

健康教育普及率、紧急救援及时率等。

4、评估报告：考核机构应每年撰写一份老年人健康管理制度的评估

报告，总结经验教训，提出改进建议，并向社会公布评估结果。

5、持续改进：政府应根据考核和评估结果，及时调整和完善老年人

健康管理制度，确保其科学性、有效性和可持续性。

老年人健康管理服务工作制度

一、服务对象

老年人健康管理服务对象为辖区内65岁及以上常住居民，纳入家庭

医生签约服务进行管理，免费享受每年一次老年人健康管理服务。

二、服务内容

（一）生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状

况、生活自理能力、吸烟饮酒等生活方式，以及既往所患疾病、目前

慢性疾病控制情况等。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、

皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等检查，并对口腔、视力、听

力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。每年至少进行一次血常规、尿常规、生化检验、心

电图检查、胸片检查；每两年进行一次包括肝功在内的生化检验，对

老年人的认知功能和情感状态进行初步评估。由县级医院或社区卫生

服务中心根据体检结果，开展脑卒中高危人群筛查，进行脑卒中高危

人群风险评估，建立脑卒中高危人群健康档案，对筛查出的脑卒中高

危人群全部纳入脑卒中筛查与防治信息管理系统进行管理。

（四）健康指导。根据体检结果，填写健康体检表和健康建议书，对

老年人慢性病进行综合干预，在饮食、运动、心理等方面进行健康指

导，并针对脑卒中高危人群提出个性化健康指导方案。开展健康教育

宣传和健康促进，积极推广适宜老年人身体健康的健身方法，对影响

老年人身体健康的危害因素，采取自我预防和自我控制措施达到促进

健康目的。

三、服务流程

（一）签订家庭医生服务协议，明确双方责任和义务。

（二）老年人每年在辖区内接受一次体格检查并免费做生化检验和心

电图检查及B超肝胆脾检查等。

（三）开展健康教育宣传和健康促进，为老年人提供健康教育宣传和

健康咨询指导服务。

（四）根据体检结果对老年人慢性病进行综合干预措施。

（五）及时将体检结果反馈给老年人本人或家属，并提出健康指导方

案。同时将体检结果录入居民健康档案。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级要高度重视老年人健康管理服务工作，切

实加强组织领导，明确各级职责分工，落实好各项措施，确保老年人

健康管理服务工作顺利实