2023神经科常见慢性疼痛的药物治疗方案.pdfVIP

2023神经科常见慢性疼痛的药物治疗方案

慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月以上的疼痛,累及全球20??上

的人口，约2/3的慢性疼痛患者伴有认知和情感障碍。非阿片类镇痛药物

是慢性疼痛重要的临床治疗药物之一。

慢性神经病理性疼痛

(一)定义

慢性神经病理性疼痛通常指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的

慢性疼痛，临床表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。

慢性神经病理性疼痛主要机制为外周敏化和中枢敏化。前者指初级传入神

经元电压依赖性离子通道表达异常，导致其兴奋性升高，痛信号产生增多。

后者指痛觉传导通路上突触传递效率持续增强，放大痛信号。

常见的慢性神经病理性疼痛主要包括三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹

后神经痛、糖尿病痛性周围神经病变、神经根疼痛、慢性手术后和创伤后

疼痛、多发性硬化、脊髓损伤后疼痛、卒中后丘脑痛、癌性神经病理性疼

痛等。

(二)临床药物应用规范与原则

1.治疗原则

早期对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程、康复和心理多

学科治疗(MDT)。首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治

疗。

一般在神经病理性疼痛发病早期，例如带状疱疹急性神经痛，推荐神经阻

滞治疗，联合应用糖皮质激素和局部麻醉药(神经根、背根神经节),并

辅以口服离子通道药物；当病情进展至维持期，建议在应用离子通道药基

础上辅以抗抑郁/抗焦虑药物、神经营养药，并可以加外用药物镇痛；若神

经病理性疼痛合并痛性痉挛，可加用中枢性肌肉松弛剂等。

2.常用药物治疗方案

(1)离子通道药物

卡马西平、奥卡西平为治疗三叉神经痛的首选用药(1A),科博肽注射液

治疗三叉神经痛疗效肯定(2B)。

钙离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林)被推荐为治疗慢性神经病理性

疼痛的一线用药(1A);钠离子通道拮抗剂草乌甲素(片剂、软胶囊和口

服液)也被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的有效药物(1B)。

(2)抗抑郁和抗焦虑药物

阿米替林可用于脊髓损伤、艾滋病病毒(HIV)或放化疗引起的周围神经

病理性疼痛(1A)。

SSNRI药物文拉法辛和度洛西汀也常作为治疗慢性神经病理性疼痛的一

线用药(1A)。

有研究显示，多发性硬化引起的中枢性疼痛可以用度洛西汀来缓解(2B)。

(3)外用药

局部利多卡因贴剂及辣椒素贴剂也可用于带状疱疹后神经痛的一线及二

线用药(1A)。

(4)糖皮质激素

地塞米松棕榈酸酯、复方倍他米松、甲强龙、曲安奈德、地塞米松多在早

期使用，或作为神经阻滞复合药物应用(2A)。

(5)神经营养药

甲钴胺、神经妥乐平等可用于治疗神经病理性疼痛(2B)。

(6)中枢性肌肉松弛剂

替扎尼定可用于治疗中枢性痛性痉挛(2B)。

指南推荐意见

《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》推荐：

1.慢性神经病理性疼痛指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢

性疼痛，降低外周和中枢敏化程度是药物治疗的关键点。(证据等级：A;

推荐强度：1)

2.慢性神经病理性疼痛的治疗原则包括早期干预、对因治疗、促进神经修

复、联合用药、足量、足疗程及多模式镇痛。(证据等级：A;推荐强度：

1)

3.慢性神经病理性疼痛的药物首选离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及

外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛。(证

据等级：A;推荐强度：1)

慢性头痛与颌面痛

(一)定义

慢性头痛与颌面痛是指至少3个月内，有超过一半的天数发生头痛或颌面

痛，伴有严重的情感障碍(焦虑、愤怒、沮丧或抑郁情绪)或功能障碍(干

扰日常活动和社交)。每天疼痛持续时间至少4h(未经治疗)或者每天出

现几次短暂的发作。

慢性原发性头痛与颌面痛是由生物、心理和社会等多因素共同导致的疼痛

综合征，包括慢性偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛、三叉

神经痛、灼口综合征(BMS)等疼痛疾病。

慢性头痛与颌面痛发病机制复杂，降钙素相关基因肽(CGRP)与偏头痛

的发作相关。外周疼痛机制以及中枢痛觉敏化参与了紧张型头痛的产生。

三叉神经自主神经性头痛主要与三叉神经血管通路、三叉神经-自主神经反

射、下丘脑三大重要组成部分的同步异常活动相关。血管压迫三叉神经是

经典型三叉神经痛的重要原因之一。

(二)临床药物应用规范与原则

1.治疗原则

重在预防、对因治疗、注意药物的适应证选择和不良反应。

2.常用药物治疗方案

(1)CGRP及其受体的靶向药物

持续时间和疼痛严重程度，强烈推荐用于偏头痛急性发作及慢性偏头痛的

预防(1A)。

Galcanezu