病历书写基本规范理解实施问题.ppt

《病历书写基本规范》解读《病历书写基本规范》修订回顾2002年版本是试用版，使用已经7年；随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化；《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）六大变化?2002年版与2010年版比较?六大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。条文解读基本要求门（急）诊病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求打印病历内容及要求其他第一章、基本要求（1+10条）两个概念基本不变。病历书写的概念