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2024宫颈癌前病变切除性手术治疗

宫颈癌前驱病变包括高度鳞状上皮内病变(HSIL)和原位腺癌(AIS)。治疗癌前病变可预防浸润性宫颈癌的发展，降低死亡率。管理癌前病变策略方案的制定，应根据患者年龄、生育要求、妊娠状况、组织病理学诊断、阴道镜下转化区类型、患者的随访条件及治疗者经验等因素综合决策，遵循个体化原则。来自南京医科大学第一附属医院尤志学教授团队近期发表在GynecologyandObstetricsClinicalMedicine的一篇述评Selectiveapplicationsofexcisionalsurgicaltreatmentsofcervicalprecancers

就宫颈癌前病变切除性手术治疗的选择提出观点。

一、引言

宫颈癌前病变包括宫颈上皮内瘤变(CIN)2、CIN3和原位腺癌(AIS)。1967年由Richart提出CIN的概念，并根据细胞质、细胞核及组织从轻度到重度异常的组织学变化分为CIN1、CIN2和CIN3。CIN2和CIN3的发生是HPV基因与宿主基因整合的结果，同时伴随宿主细胞中p16高表达。WHO因此于2014年修订的女性生殖器官肿瘤分类提出将CIN2、CIN3归为HSIL。事实上，CIN3是真正的癌前病变需要干预，CIN2是介于CIN1和CIN3之间的混合组织学诊断。CIN2诊断的准确性受到病理学和阴道镜活检局限性等因素的影响，可重复性最低。在没有任何生物学标

志物可预测HSIL病变的转归时，将组织学HSIL具化为CIN2或CIN3,

并实行差别化管理应该是最佳选择。

子宫颈切除性手术实现诊断与治疗的双重效果，是处理HSIL的重要方式而被各指南所推荐。文献显示，阴道镜下活检的可能低估了11%~47%的病例的诊断组织学，超过5%HSIL因行可发现同时存在AIS。优先选择局部切除性的手术(LEEP或CKC)治疗癌前病变成为主流。LEEP或CKC治疗CIN的荟萃分析发现，术后的复发率、切缘阳性率、残余病灶率相比无显著差异，故两者在治疗上是同等有效的。就出血、感染、宫颈狭窄、不良妊娠结局等并发症而言，LEEP的发生率明显低于CKC,故LEEP成为目前切除手术的主流。而全子宫切除术不推荐作为HSIL的首选治疗方法，

仅在一些特殊情况下使用。

1.HSIL的切除性手术治疗

虽CIN2和CIN3同属HSIL,但临床预后的生物学行为异质性大。最新荟萃分析显示，超过一半的CIN2病变会自行消退，年龄30岁及以下的女性中，有更高的消退率。考虑到年轻女性中HSIL(CIN2)的高消退率和低进展率，中国子宫颈癌综合防控指南(第2版)及ASCCP均建议年龄25岁的患者，首选保守管理，也可接受治疗。对于年龄≥25岁的患者，如患者担忧治疗对未来生育的潜在影响超过了对进展为肿瘤的顾虑，并且符合条件，包括充分的阴道镜检查、鳞柱交接可见，且子宫颈内膜取样未发现CIN2+或未分级的CIN,可保守管理(即子宫颈细胞学、高危HPV

和阴道镜的强化监测，而不是立即手术干预的管理)。指南推荐如果CIN2

持续超过24个月或病变延伸至宫颈管内，则应进行治疗。关于CIN2治疗与保守管理的决定最好在与患者协商并充分讨论每种方法的利弊后做

出，应在实现生育力保护与治疗癌前期病变之间取得平衡。

CIN3的真正恶性潜能由新西兰的一项研究得到证实，该研究通过对未治疗的CIN3进行超过30年的随访,发现未治疗的CIN3进展为浸润性癌的风险是31%。对HSIL(CIN3)的积极干预是绝大多数国家指南所推荐。对于24岁以下年轻女性，组织病理学确诊的CIN3,德国指南提出，可采用保守策略，前提是可以通过阴道镜对病灶进行整体评估，并且不包含任何非典型腺体成分，且可以非常肯定地排除浸润性病变。但保守管理不超

过12个月，病变扩展到宫颈管内，则应进行治疗。

对未明确分类的HSIL,是否可行保守管理并未达成共识，因CIN2~3中无法排除CIN3,基于对患者安全性的考量，传统上常将立即手术干预作

为优先选择。

子宫颈切除性手术可以对完整的组织学标本进行病理检查，从而明确是否存在更高级别病变或腺上皮病变，为后续的治疗提供病理证据；也可表明切缘状态，为CIN2+的残留或复发提供预测因素和处理依据，局部切除性的手术在保持子宫颈解剖结构和功能的同时完整去除病变，达到治疗目的，而不需要更大手术范围。当对CIN3进行子宫颈切除性手术后，大多数病

例都完成了