自闭症、孤独症儿童社会交往评估表.docx

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

泊闭症、孤独症】

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

儿童姓名:

性别:

出生年月日

中心:

评估次数

第一次

第二次

第三次 第四次

评估日期

儿童年龄

评估员

序号 评估范围 评估项目

1 目光注视社交对象

与熟悉人3米距离内身体

2

接触

社交中 与陌生人3米距离内身体

3

非口语 接触

(P评估记录

、 E、F或

X）

参考年龄 备注

0-6月

6-12月

6-12月

能力 陌生人走近儿童的身体 12-18月

陌生人走近儿童的身体 24-36月社

前交 安坐 24-36月

前

6

基

本

能力

认识

自己

10

评价

11

自己

控制

认识镜子中的自己认识自己的衣服

知道与回答自己的年龄

知道与回答父母的名字

评价画画（或其她行为）很好

6-12月

18-24月

24-36月

36-48月

24-36月

24-36月

自己 儿童执行“不准---”指令

用微笑回应照顾者

0-6月

14

15 社交技巧

16

17

与昭

J八、、顾者的互

请求照顾者帮助拿自己想

请求照顾者帮助拿自己

想

要的东西

与陌

生人

对陌生环境或对陌生人

反应

的

微笑或发出声音引发照顾者的反应

微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情

6-12月

6-12月

12-24月

24-36月

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

自闭症、孤独症儿童社会交往评估表

互动 与陌生人简单交谈

18

维持谈话

19

分享

20

对别人的问候（您好）表

21

示惊讶

用微笑回应别人的问候

22

（您好）

伸手或拉手回应别人的问

23

候（您好）

用“好”回应别人的问候

您好近距

您好

（ ）

用“叔叔好、阿姨好---

用“叔叔好、阿姨好---”

回应别人的问候（您好）

24-36

月

握手表达问候

36-48

月

用“早上好、晚上好---”

36-48

月

回应别人的问候

用“叔叔好、阿姨好---”

48-60

月

问候,并握手

用“您好”，并握手

60-72

月

招呼

26

27

36-48月

48-60月

48-60月

0-6月

6-12月

12-18月

18-24月

28

29

远距 用“叔叔好、阿姨好---”

36-48月

30 离打

社交礼 招呼仪

回应,并挥手

被动介绍，“xX回答别 24-36月

31

自我介 人对自己名字的提问

绍 主动自我介绍：“叔叔好,

32

我叫xX

妈妈离开时，儿童盯着妈

33

妈并双手臂上下摆动

妈妈离开时，儿童盯着妈

34

妈哭并双手臂前伸

妈妈离开时，儿童迈步

35

追，并向前伸开手臂

36妈妈离开时，儿童迈步追近距离 并抱住妈妈的腿

36

的告别 妈妈离开时，儿童亲妈妈

37

的脸表达再见

妈妈离开时，说“拜拜”

但表情显出不愿意妈妈离开时

但表情显出不愿意

妈妈离开时，说“拜拜”

48-60

月

并挥手

妈妈离开时，说“拜拜”

60-72

月

36-48月

0-6月

6-12月

12-18月

18-24月

24-36月

36-48月

39

40

并挥手，但对妈妈提出某

些要求

41

用“妈妈，再见”回应妈妈的告别

24-36

月

42

电话告别

用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别

36-48

月

43

用“妈妈，再见”告别的

同时表达想念“想您”

48-60

月

44

表示

拿到别人给的东西，双作揖表示感谢

手

18-24

月

45

感谢

拿到别人给的东西说

“谢谢叔叔 ”

24-36

月

46

表示

抱歉

弄坏别人的东西，会说“对不起”

36-48

月

47

表示称赞

当别人做事做的好时口头称赞别人或通过动

称赞别人

，

作

36-48

月

评分方法：

通过（P）――记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）――不计分，表示儿童虽然未能完成某项目或在协助、重复指示与示范后，能尝试完成某项目

，但具有所要求动作的意识 ；

不通过（F）――记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数

级别通过中间项未通过

总分