跌倒不良事件分析.pptx

患者发生跌倒不良事件分析讨论时间：2023-07-26地点：示教室主持人：记录人：本月科室发生1例患者跌倒事件一、案例经过：患者男，50岁，于2023年7月24日13:20分左右因患者家属外出时，无人陪护在身边，自行下床，走到床尾时，不慎跌倒，臀部着地，右侧肋胸部碰到旁边的陪客凳，右手撑地，立即呼叫护士，护士及医生立即到达现场，测生命体征平稳，医生查体：右侧肋胸部局部稍红，扶患者回病床休息，继续严密观察病情变化。二、定性：Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人（或工作人员）机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。三、发言讨论（原因分析）：我觉得要加强责任心，我们科偏瘫病号居多，好多患者高估自身活动能力，所以责任班一定要加强宣教。：加强患者及家属的安全意识和依从性，提高护士风险防范意识和动态评估能力，加强加班和巡视工作。三、发言讨论（原因分析）：对于由于患者文化差异，加强健康宣教，开展有针对性的安全知识的普及。：加强人员培训和沟通，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。护士长总结：我们科室老年患者较多，容易发生跌倒，通过这次事件发生，我们要严格重视病房的各种安全防范事件，加强对高危患者的安全管理，每班人员要对患者进行严密的观察，并采取相关预防措施，避免再次发生。1、加强普及患者的安全意识的能力，根据患者疾病的变化特点，给与做出一些准确的预见性的判断，并加以做出解释；2、提高护理人员的责任意识，对于高危患者增加巡视的频次，对照护者做出及时的预防性的提醒。3、加强健康教育，根据照护者的文化水平来进行特殊化健康宣教，对于高危患者要有警示的标识并给与相关人员介绍。跌倒相关知识学习：患者不慎发生跌倒/坠床时的应急处置1.护士立即报告医师、护士长，并评估患者的神志、瞳孔、生命体征及受伤情况并妥善安置，紧急情况立即予以处理如吸氧、建立静脉通路等。待医师到场后遵医嘱予以进一步诊疗处置。2.了解患者的跌倒/坠床经过、损伤情况等，并记录于病历中，跌倒/坠床伤害程度分级：2.1.无伤害。2.2.Ι级伤害：只需稍微治疗与观察的伤害，如：挫伤、擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤。2.3.Ⅱ级伤害：需冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察的伤害，如：扭伤、大而深的撕裂伤等。2.4.Ⅲ级伤害：需医疗处置及会诊的严重的组织或功能损害，如：骨折、意识丧失、精神状态改变等。此伤害会严重影响病人疗程及造成住院天数延长。3.做好患者及家属的安抚工作。4.通过医院“不良事件系统”进行呈报，相关职能部门进行分析定性。5.根据事件的严重程度组织科内或院内讨论，分析事件发生经过、防范及整改措施。处理流程发现跌倒、坠床→通知医生→初步判断病情→采取急救措施→必要时通知主任、护士长及家属→加强巡视，严密观察病情变化→准确记录，做好交接班→上报不良事件