4科技成果转化示范基地建设申请书.docx

备注：申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行填

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写，申请成果转化示范基地建设请用后面基地申报书模板进行填写。

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新疆维吾尔自治区科技成果转化专项资金项目申请书

项 目 名 称：

申 报 单 位（盖章）：项目起止年限：

联 系 人：

电 话：

传 真：

科技主管部门：填 报 时 间：

新疆维吾尔自治区科学技术厅制

一、基本信息

项目名称

项目名称

申请单位

工业：11、信息12、电子13、自动化14、机械15、材料

16、能源交通17、轻纺18、化工 19、其它

项目所属

技术领域

农业：21、农业22、水利23、林业24、畜牧25、气象26、农业工程27、其它

化 社发：31、资源32、环境33、医药卫生34、中药民族药现代

35、社会事业36、其它

成果来源

□国家计划

□自治区计划

□其他

成果情况

□成果鉴定

□新品种

□新产品

□新药

□专利

项

目现状简

介

主

要技术指标及特

点

已

已

应用情

况

二、项目主要内容

项目实施的主要内容：

项目实施的主要内容：

达到的技术经济指标：

实施转化项目进度安排：

实施转化项目进度安排：

项目名称技术来源

项目名称

技术来源

技术领域

预期成果形式

实施年限

（年）

经费预算

总额

（万元）

其中：申请自治

区财政拨款

（万元）

单位名称

所在地区

省/市/

自治区

地区/

州/市

县/市

/区

单位性质

机构代码

申请单位

法人代表

身份证号码

联系人

联系电话

是否民营科□是

技企业

□否

姓 名

性 别

出生日期

身份证号码

申请人

职 称

职 务

学 历

学 位

联系电话

电子邮箱

单位名称

单位名称

单位性质

机构代码

1.

2.

协作单位

3.

4.

5.

四、项目投资及来源情况

经费来源预算

经费来源

预算

合计

自治区 国家部委

科技拨款 拨款

地州市

财政拨款

主管部门

配

套

单位自筹 银行贷款

其 他

金 额

经费支出预算

预算总额

其中：

自治区财政拨款

计算依据

合 计

1.人员费

2.设备费

3.租赁费

4.材料费

5.燃料动力费

6.试验外协费

7.技术引进费

8.差旅费

9.会议费10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

9.会议费

10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

11.劳务费

12.专家咨询费

13.管理费

14.其他费用

五、项目参加人员

序

号

姓

名

性

别

出生年月

职称

职务

从事专业

为本项目工作

时间（人月）

在项目中的职务（

组长和成员）及承

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

参加总人数

o其中：高级职称

人，

中级职称

人，

初级职称 人，

其 他 人；

合计：投入

其中：博士学位

人月。

人，

硕士学位

人，

学士学位 人，

其 他 人；

六、审查意见

申请单位推荐意见：

主管领导签字： （单位盖章）

年 月 日

科技主管部门审查意见：

负责人签字： （单位盖章）

年 月 日

科技厅审查意见：

主管领导签字： （单位盖章）

年 月 日

新疆维吾尔自治区科技成果转化

示范基地建设申请书

申报示范基地名称：

申请单位名称：

通讯地址：

申请日期：

联系人： 联系方式：

新疆维吾尔自治区科学技术厅制

申请书填报说明

一、成果转化示范基地名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；

二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；

三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；

四、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；五、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。

一、申报单位基本情况表

单位名称

法人代表（负责人）单位类型①

从事的主要技术和产业领域②

基 办公场所面积（m2）

础

设 生产或示范基地面积（m2）

施 科研仪器设备（万元）③

单位职工数（人）

电话

资产总额（万元）固定资产（万元）流动资产（万元）

科技活动人员数（人）

人

员科技活动人状员职称情况况（人）

无职称初级职称中级职称高级职称

科技活动人员学历情况（人）

本科以下本科硕士博士

财收入（万元）

财

收入（万元）

利润总额（万元）

务

情

支出（万元）

所得税费用（万元）

况

④

人员费用

其中：

资产负债率（%）

科技活

科研项目总数（项）

项目经费总额（万元）

研发投入比例（%）⑥专利申请授权数（项）

动

获奖情况（项）

情况

技术引进数（项）

国家级（项）

⑤

鉴定成果数（项）

省部级（项