院感十项核心制度.pdfVIP

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一、感控分级管理制度是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼

结（一）涵义。合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，

并有效开展感控工作的规范性要求。医院感控委员会、感控分级管

理组织体系的各层级主体包括：感控管理部门、临床与医技科室感控

管理小组，以及感控专（兼）职人员等。感控涉及的相关职能部门

包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量

控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临

床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和

检查治疗区域等。（二）基本要求。结合本机构规模和诊疗活动实，

1．按规定建立感控组织体系际，配置数量充足、结构合理的感控专

兼职人员。“医管理层级有．明确感控组织体系的管理层级与责任主

体。2疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、

临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设

置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级管理模式的医疗机构应

当设置专（兼）职感控管理岗位。；各部门及其内设岗位的感控职责．3

明确管理体系中各层级、明确各层级内部、外部沟通协作机制。．教

育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理4将感控理念

和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素念，之中。将．规

范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。5发热伴有呼吸

道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就

诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的

感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；

参与抗菌药物临床合理应用与管理。二、感控监测及报告管理制度

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是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相（一）涵义。关感染的

发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及

依法依规上报等活动的规范性要求。（二）基本要求。．制订并实施

可行的健康保健相关感染监测与报告管理规1主要内容包括但不限

于：监测的类型、指标、方法以及监测定，结果的反馈等；明确监测

责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康

保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。人员和经费

等方为开展健康保健相关感染监测提供物资、．2；积极稳妥地推动信

息化监测工作，并将健康保健相关面的保障感染的监测质量、结果评

价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。并进加强对健康

保健相关感染监测制度执行情况的监管，3．行持续质量改进及效果

评价。完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共．4，

确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于享反馈机制医疗

质量安全持续改进的实践。三、感控标准预防措施执行管理制度是

医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地（一）涵义。执行感控

标准预防措施的规范性要求。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境

清（二）基本内容。物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗/

洁消毒、诊疗器械机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标

准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，

影响标准预防措施的落实。．手卫生。1是医疗机构及医务人员依

据标准预防的规定和诊）涵义。1（疗活动的需要，合理配置手卫生

设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。

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2）基本要求。（①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要

求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。

②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等

工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育临床科室是手

卫生执行的主体和培训，并对培训效果进行考核。部门，日常实施

自查与监督管理。③根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配

备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：

流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及

手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

④建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断

提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2．隔

离。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者）涵义。（1可

能出现