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申请人姓名性别出生年月
申请人姓名
性别
出生
年月
身份证号码
户籍所在地
近照免冠
2寸照片
现住址
联系电话
代理人姓名
身份证号
与申请人关系
联系电话
申请人(代理人签字)
申请日期:
年
月
日
村(居)委会
意见
经办人:
年
月
日
盖章
街道
(乡、镇)审核意见
经办人:
年
月
日
盖章
县(市、区)
民政部门审批意见
年 月
日
县(市、区)
财政部门审批意见
年
盖 章 盖
月 日
章
填表说明:
1、申请人需携带户口簿和身份证原件到户籍所指的村(居)委会提交申请,并提交户口簿复印件和身份证复印件各3份、2寸近期免冠照片3张;如由其代理人代为申请的,代理人须携带身份证原件和复印件1份。
2、表内户籍所在地按照居民户口簿地址填写。申请人的户籍所在地与经常居住地不一致的,须由经常居住地街道办事处或者乡(镇)人民政府出具证明材料,作为申请材并提交。
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