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设置医疗机构申请人承诺书

蚌山区卫生局：

本单位（人）申请在蚌山区内申请设置医疗机构，本单位（人）

郑重承诺：

一、本单位（人）不具备下列情形：

（1）不能独立承担民事责任的单位（社会组织）；

（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（3）公立医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（4）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（5）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表

人或者主要负责人；

（6）被开除公职未满七年或擅自离职未满五年的人员。

（7）被吊销《医师执业证书》的医务人员；

（8）患传染病未愈或其他健康原因不适合执业行医的人员。

二、本单位（人）申请医疗机构所提供的申报材料真实可信，

无弄虚作假。

我单位（本人）对以上承诺内容真实性负责，对因本承诺的

内容虚假所引起的一切后果承担法律责任。

承诺人签字（盖章）：

年月日

申请设置民营医疗机构，应当提交下列文件：

（一）民营医疗机构设置申请书；

可行性研究报

（二）民营医疗机构设置可行性研究报告；

告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、

专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患

病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半

径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位

编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关

系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设

施情况；

（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资

本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

并附申请设计单位或者设置人的资信证明。

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫

生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适

当简化设置可行性研究报告内容。

提交的选址报告包括

（三）选址报告和建筑设计平面图。

以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单

位布局的关系；

（四）占地和建筑面积。

申请设置民营医疗机构，应当符合下列条件

（一）符合当地政府医疗机构设置规划

（二）设置人符合规定的条件；

（三）提供满足投资总额的资信证明；

（四）投资总额能满足各项预算开支；

（五）选址合理；

（六）有合理的污水、污物、废物、粪便处理方案。

申请医疗机构执业登记

必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并提交下列材

料：

（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回

执》；

（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；

（三）医疗机构建筑设计平面图；

（四）验资证明、资产评估报告；

（五）医疗机构规章制度；

（六）医疗机构法定代