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残疾人康复服务随访记录表

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姓名： 编号□□-□□□□□

主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□

多重残疾残疾程度

否□ 视力残疾□听力残疾□ 言语残疾□肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□

随访日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

随访方式

1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□

血压（mmHg） ／ ／ ／ ／

体 体重（kg)

检 心 率

其 他

康 ①医疗康复

复 ②功能训练

服 ③辅助器具

务 ④心理服务

情 ⑤知识普及

况 ⑥转介服务

转

介 原因

服务

转介去向

／

□/□/□/□/□/□/其他：

／

□/□/□/□/□/□/其他：

／

□/□/□/□/□/□/其他：

／

□/□/□/□/□/□/其他：

功能训练

次/月 分钟/次

次/月 分钟/次

次/月 分钟/次 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次 次/月 分钟/次

次/月 分钟/次

次/月 分钟/次

疾 训练场地

及功

智能 训练评估分数

1社区 2家庭 □

1社区 2家庭□

1社区 2家庭□ 1社区 2家庭□

障训

练 康复目标

童情 ①运动能力改善

能功况②感知能力提高

能

训〔③认知能力提高练肢④交往能力提高者体⑤自理能力提高填残⑥适应能力提高

〕

分

□/□/□/□/□/□/其他：

分

□/□/□/□/□/□/其他：

分

□/□/□/□/□/□/其他：

分

□/□/□/□/□/□/其他：

训练效果

遵医行为

1显效2有效3无效

1良好 2一般 3差

1显效2有3无效 □ 1显效2有效3无效□ 1显效2有效3无效□

1良好2一般3差 □ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□

此次随访分类

下次随访日期

服务对象或家属签名随访医生签名

.

1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 □

□ □ □