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咯血

【概述】咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。多由于呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌等引起。其次是心血管疾病，其他疾病亦可导致。

名医案例

L许建中医案（1则）

案一：清肝泻火，凉血止血治疗咯血

支气管扩张肝火犯肺，痰热壅盛之咳血，以清肝泻火，清肺祛痰，凉血止血之剂收效。

个人信息：张某，男性，40岁。

初诊：2010年6月20日。

主诉：咳嗽、咯痰20余年，间断咳血1年，加重1周。

现病史：有支气管扩张病史20余年，平素痰量较多，常有咯血，1年前开始出现咯血频发，每次咯血量较多，200-300mL常因此住院治疗，近日因风邪外感，咳嗽咯血再次发作，症见：咯血或黄痰，血色鲜红，动则汗出，气促，无发热，口淡，纳食量少，大便干。

检查：舌苔黄腻，脉细滑数。

中医诊断：咳血，属肝火犯肺，痰热壅盛。

西医诊断：支气管扩张。

治法：清肝泻火，清肺祛痰，凉血止血。

方药：清肝泻火清肺祛痰方加减。苇茎30g,蔗饮仁30g,桃仁12g,丹参20g,冬瓜仁15g,青黛10g,海蛤壳20g,黄苓10g,生地15g,麦冬15g,地榆炭12g,大蓟10g,小蓟10g,夏枯草15g,板蓝根20g,三七粉3g（冲服）,金养麦30g,7剂。

二诊：药后咯血已止，咳嗽痰量多，色黄，鼻塞黄涕，口干，胃纳差，二便调。舌红，苔薄黄腻，脉细滑。肝火已平，肺热仍盛，方以清热利痰方，法为清热化痰、宣肺止咳。桔梗20g,生甘草10g,苇茎45g,蔗依:仁15g,桃仁12g,冬瓜仁15g,陈皮10g,半夏10g,胆南星10g,竹茹10g,枳实15g,黄苓10g,板蓝根30g,鱼腥草30g,7剂。

三诊：痰咳较利，痰量减少，守方再服7齐上

四诊：咳嗽咳痰及黄涕基本消除，再拟益气固表、健脾培本调治，病情趋向稳定。随访半年，未再发作。

按：支气管扩张咯血的原因较多，肺脏受损的程度各异，但均为热伤肺络，迫血妄行，故治疗宜清热泻火，凉血止血。清肝泻火清肺祛痰方合用千金苇茎汤及黛蛤散，平肝潜阳，清金治木，清泻肝火、清肺化痰，方中生地、麦冬取增液汤之意，滋肺阴同时润肠通便，腑气得泄，火气渐平，而咯血自止，同时要重视凉血止血，血热则妄行，凉血则血止，大小蓟、地榆炭均有此意。为防止咯血复发，在血止后5天之内，仍需凉血。血止嗽平之后，气阴未复，继续以益气补肺、化痰止咳、止血化瘀药物巩固疗效，防止其复发。

（整理：王冰、张文江审阅：许建中）

.余瀛鳌医案（1则）

案一：养阴清肺、和络止血治疗咯血

支气管扩张风热伤肺、气阴两虚之咯血，以益肺养阴、清络祛瘀收效。

个人信息：胡某，女，54岁。

初诊：1957年9月17日。

现病史：患者20余年前曾患支气管炎，2年前加重，痰嗽，胸闷，间有小量咯血。3天前有少量吐血、咯血，今晨吐血、咯血约有半小碗（近100ml）,胸痞，微咳，心烦，面色青黄不泽。苔薄白、根微黄，舌绛尖红；脉偏虚数，右寸尤虚。

检查：胸部X线平片发现两肺下侧肺纹理增粗、紊乱，左肺下部可见小透明区。

中医诊断：咯血，属上焦风热灼伤肺络，气阴两虚。

西医诊断：支气管扩张。

治法：益肺养阴，清络祛瘀为法。

方药：鸡苏散加减。鸡苏、北沙参、阿胶（洋化）、大蓟、生地各15g,生黄芭、茜草、生甘草、麦冬、黄苓各9g,当归6g,伏龙肝12g。4剂。

二诊（1957年9月21日）：进上方后，诸证渐缓。服药第3日，曾又有少量咯血，咯出紫褐色血块数块，嗣后未见咯血再作。按上方去茜草加天冬9g,黄苓改为6g。又服11剂，咯血未作。

按：鸡苏散出自陈自明《妇人良方》，治妇人吐血，心烦昏闷。此方既取法于先贤的理论经验，而又能在医疗实践中独立思考，有所变创。宋代治疗吐血，世人或有宗北宋名医初虞世治法者。但初氏治吐血不喜用竹茹、生地、藕汁等药，陈氏指出：“不可狎泥此说，如阳乘于阴，血得热则流散，经水沸溢，宜服凉药以解之。大黄、犀角、生地黄、生艾、藕汁岂能无效？如阴乘于阳，所谓天寒地冻，水凝成冰，宜服温药以暖之。干姜、肉桂岂能无功！学者更宜思之。”（《妇人良方》卷七）从他所拟订“鸡苏散”方的配伍、遣药，可以看出他立方的深意。方以鸡苏为君，在古方治血证中不多见。按鸡苏即《本经》之水苏，又有香苏、野紫苏、龙脑薄荷等名，功用略同紫苏，然较温于紫苏，其性主降，具有疏风理气，止血消炎的作用。《名医别录》用治吐血、蚓血等证，陈氏治“吐血”亦用作首选药，其余诸药益气养阴、凉血止血、养血和络，配伍均较精契，故药到病除。

（整理：李鸿涛审阅：余瀛鳌）

.张贻芳医案（1则）

案一：清肝凉血止血、益气健脾化痰治疗咯血

肺炎克雷伯杆菌肺炎热伤肺络、脾气亏虚之咯血，以清肝凉血止血、益气健脾化痰收效。个人信息：李某，女，61岁。

初诊：2013