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关格

【概述】关格，是指以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便之不通谓之关，呕吐时作谓之格。多见于水肿、瘾闭、淋证等病的晚期。

名医案例

聂莉芳医案（4则）

案一：清利湿热治疗关格

慢性肾衰竭湿热内蕴，痰阻中焦之关格，以清利湿热之剂收效。

个人信息：张某，女，84岁。

初诊：2012年10月14日。

主诉：乏力伴恶心、呕吐1个月。

现病史：患者2012年9月出现乏力、纳差伴恶心呕吐症状，于2012年9月10日查血肌酎447.66nmol/L,血压162/74mmHg,血红蛋白72g/L。刻症见：纳差，时有恶心，周身乏力，心烦，怕冷，每日进食不足1两，食后呕吐痰涎样物质，口干不欲饮水，口不苦，头晕，头痛，大便干，3~4日一行。因患者年老，患者家属拒绝行胃肠镜检查，坚持保守治疗。检查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

中医诊断：关格病，属湿热内蕴，痰阻中焦。

西医诊断：慢性肾衰竭。

治法：清利湿热。

方药：黄连温胆汤。黄连6g,姜半夏6g,竹茹12g,枳壳12g,陈皮6g,茯苓30g,生甘草10go以水浓煎，嘱患者服药时少量频服。服药3日后，患者诉恶心呕吐较前好转，纳食较前增多，故继守方7日。患者诉烧心减轻，恶心呕吐感好转，但仍有乏力，头晕，心烦，怕冷等症状，察舌脉，舌质淡，苔薄腻，脉沉弦细。以前方中加党参30g,麦冬10g,五味子6g,生黄芭15g等益气敛阴治疗。

二诊（2013年3月24日）：此方服用4个月后门诊复诊：患者诉无不适症状，头晕心烦症状消失，纳食好转，仍有怕冷，舌质淡，苔薄黄。复查血肌酎382.8umol/L,24小时尿蛋白定量1.056g。在前方基础上减黄连至3g,减党参至15g,去麦冬、五味子，改生甘草为炙甘草，加桂枝10g、生白术15g、柴胡10g、升麻6g。

三诊（2013年6月14日）：患者怕冷症状明显好转，基本无不适症状。查血肌酎263.5Umol/L,24小时尿蛋白定量：0.8g。

按：老年女性患者，临床症状较多，在这种情况下，要抓住主要症状。该患者初诊时最突出的症状为恶心呕吐，纳食不馨，舌淡黯苔黄腻，脉弦滑数。黄腻苔、滑数脉为中焦有湿热的表现，患者本为中焦湿热内阻，脾气不得运化，胃气逆行，腐熟功能失司，故致恶心呕吐,纳食不馨。以黄连温胆汤清利中焦湿热，因患者恶心呕吐较重，故使用姜半夏平和胃气，嘱患者少量频服中药，不仅可以减少药物对胃的刺激，同时可以加快药物的吸收。对症处方则要到病止。考虑到患者年岁较高，气血亏虚，故病情好转后加用补益药顾护正气，最后使用柴胡、升麻、桂枝等药，取其升阳益胃之义。聂莉芳教授认为：当患者临床症状较多时，不可全盘兼顾，当先抓主证，治病求本，找出引起肾脏疾病的主要病因，才能取得良好的效果。

（整理：余仁欢审阅：聂莉芳）

案二：补脾益肾、化瘀泄浊治疗关格

慢性肾衰竭脾肾亏虚，浊瘀内阻之关格，以补脾益肾，化瘀泄浊之剂收效。

个人信息：刘某，女，63岁。

初诊：2005年7月27日。

主诉：发现血肌酢升高4年。

现病史：患者2001年6月体检发现血肌酎为168umol/L,后血肌酎逐渐升高，多处诊治,效欠佳。于2005年7月27日慕名前来聂莉芳教授门诊处就诊，就诊时症见乏力，腰部酸痛不适，胸闷，纳眠差，胃胀，小便可，大便2?3日一行。

检查：舌黯红，苔黄腻，脉沉。查Scr516.3umol/L,双肾B超示：左肾8.0cmX4.2cmX4.2cm；右肾8.6cmX4.3cmX4.2cm。

中医诊断：关格病，属脾肾亏虚，浊瘀内阻。

西医诊断：慢性肾衰竭。

治法：补脾益肾，化瘀泄浊。

方药：参芭地黄汤加减。太子参20g,生黄黄15g,生地15g,山药15g,山萸肉10g,茯苓12g,川断20g,广木香12g,枳壳12g, 10g,天麻20g,苏梗10g,秦先12g,黄苓10g,

丹参30g,殛白10g,紫河车10g,当归尾12g,银花30g,制大黄15g另包。

二诊：服药两月后二诊，微感乏力，眠差，余无不适，查Sc门90“moL予上方去凝白。

随访：此后患者即长期以此方加减服用，至2006年11月20日来诊时已无不适，查SCrll6umol/L,现仍坚持服药。

按：患者禀赋不足，加之年逾花甲，脾肾亏虚，故可见乏力，腰部酸痛不适；脾肾亏虚，无力推动气血运行则可致浊瘀内阻，阻于胸中则可见胸闷，阻于中焦则可见纳差、胃胀，阻于下焦则可致大便不通，因“肾者，胃之关也”。故用药以参芭地黄汤去丹皮、泽泻以补脾益肾；聂莉芳教授认为人体气血贵在流通，用药力避呆滞，故以瘫白、枳壳宽胸行气，苏梗、广木香理中焦之气，一以复脾胃升降枢机之职，一以行药滞，制大黄化瘀通腑，丹