康复概论康复病历.pptVIP

3.专科病历如中风专科病历、关节病专科病历填写与使用部门：康复专科门诊、康复医院（中心）专科病区、综合医院康复部门等填写人：专业协作组，如中风康复协作组、关节病康复协作组等。第30页，课件共57页，创作于2023年2月内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第31页，课件共57页，创作于2023年2月第四节康复病史的采集○在康复医疗实践中，对患者病史的采集不仅要了解症状，以便作出对疾病的诊断，更要了解症状和疾病对日常生活功能的影响。○因此，医生要从功能的角度，以功能的眼光来采集现病史、过去史和个人生活、职业、心理社会史。第32页，课件共57页，创作于2023年2月病史采集的内容一、主诉二、现病史三、过去史四、家族史五、个人生活、职业、心理、社会生活史第33页，课件共57页，创作于2023年2月主诉注意患者的主诉常以“功能障碍”来表达。例如：左肩痛，左臂不能上举已有10天。腰痛发作厉害，不能上班已两天。第34页，课件共57页，创作于2023年2月现病史○要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况，通过问诊，明确以下问题。（1）时间（2）原因（3）目前的功能状态（4）程度及影响（5）矫治及适应情况第35页，课件共57页，创作于2023年2月时间：何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。原因：功能障碍是缘于先天性或是外伤性引起、疾病后遗症、心理精神刺激还是其他什么原因目前的功能状态：是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状。第36页，课件共57页，创作于2023年2月程度及影响：1.影响（分5个问题来考虑）(1)单一的障碍还是复合的(多种)障碍?两种障碍之间有无相互影响?(2)对日常生活的影响，对行走、穿衣、吃饭、梳洗、上厕所等有何影响，影响的程度如何?(3)对职业工作的影响无影响，或经常请假，或需调换工种，或完全不能工作?(4)对社会生活或学习能力的影响无影响或有一定影响，学习或上学较困难；或严重影响，需接受特殊教育甚至无法上学?(5)对社会生活的影响无影响，可照常参与社会生活；或部分影响；或严重影响，不能参与社会生活?第37页，课件共57页，创作于2023年2月2.程度Ⅰ级为完全不能自理全部要依赖他人。第38页，课件共57页，创作于2023年2月Ⅱ级为部分不能自理又分三种情况：第一、需他人辅助。要进行一项日常生活活动时，患者只能做部分动作，其他动作要别人辅助或代劳。如：能自行穿衣，但要别人代扣纽扣；装上假肢后能步行，但穿脱假肢要别人代劳。第二、需他人从旁协助。患者勉强能独自做一项日常生活活动，但做得不稳妥、不安全或有一定困难，须有人从旁加以保护或不时提醒动作要领及进行指导。如行走平衡能力差者则耍人一旁保护。第三、要使用假肢器具辅助。穿上假肢矫形器或使用辅助器具后，能步行或做其他日常生活活动，也能独立穿戴假肢和脱下假肢、矫形器及支具。第39页，课件共57页，创作于2023年2月Ⅲ级为完全自理即不需辅助器具或人力帮助，可独自完成日常生活活动。第40页，课件共57页，创作于2023年2月矫治及适应情况○有无康复治疗的经历，效果如何?现在有无使用矫形器具或进行环境调整?第41页，课件共57页，创作于2023年2月过去史(一)了解过去史在康复治疗中的特殊意义(二)采集过去病史注意询问的症状和功能状况。第42页，课件共57页，创作于2023年2月家族史○注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病(高血压、血友病、家族性肌萎缩症、某些内分泌疾病、精神疾患、弱智)的历史；注意其配偶的健康情况(因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力)。第43页，课件共57页，创作于2023年2月个人生活、职业、心理、社会生活史○这一部分为康复病历特有的内容。由于功能的障碍包括个人生活、职业和社会、心理情况，对躯体功能障碍和康复也有重要的影响，因此康复病历十分重视对个人生活、职业、心理、社会史的采集和评估。第44页，课件共57页，创作于2023年2月第1页，课件共57页，创作于2023年2月学习要求☆掌握康复病历的定义及特点☆了解康复病历的分类☆熟悉康复病史的采集☆熟悉康复的体格检查和功能评估☆理解康复病案的分析第2页，课件共57页，创作于2023年2月内容提要1.康复病历的基本定义2.康复病历的特点3.康复病历的分类4.康复病史的采集5.康复计划的制定第3页，课件共57页，创作于2023年2月第一节康复病历的基本定义