二甲评审对病历的要求【精选】.pdfVIP

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医院评审对病历的要求

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委

【C】

托人对病情、诊断、医疗

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

措施和医疗风险等具有知2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风

情选择的权利。医院有相险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

关制度保证医务人员履行

告知义务。(★)

【B】符合“C”,并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

【A】符合“B”,并

持续改进有成效。

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发

生。

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。

3.7.1.1

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。

对患者进行风险评估,主

动向高危患者告知跌倒、3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

坠床风险,采取有效措施4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、

防止意外事件的发生。

坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶

护理部

或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【B】符合“C”,并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则0/11

【A】符合“B”,并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜

性,并记入病历。

【C】

1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。

2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。

4.5.3.2

3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。

每一位住院患者均有适宜4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。

【B】符合“C”,并

的诊疗计划,由上级职称1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。

医师负责评价与核准。

3.有院科两级的质量监督管理,对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”,并

监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.6.3【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

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