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患者知情同意书（点阵激光医治）

尊重的患者朋友，请您认真阅读有关点阵激光医治的资料，以便您正确理解其中的含义，做出是不是同意本项医治的决定。

点阵激光医治原理：利用“微创伤修复”理论，即：激光光斑被分成50～100个直径为几十微米的子光斑，可在皮肤上均匀打下微细的小孔，造成表皮微剥脱效应，

有效去除色斑及增生组织；同时，每一个光斑间留有正常的皮肤组织，从而启动机体自然愈合机制，并增进新胶原蛋白再生，使皮肤皱纹减少，弹性增强，达到“皮肤重建”效果。

适应症：痤疮凹陷性瘢痕、各类增生性瘢痕、皱纹、毛孔粗大、色斑、咖啡斑、雀斑样痣、

脂溢性角化等。

禁忌症：怀胎及哺乳期妇女、急性炎症、高度敏感对医治不耐受、恶性肿瘤等患者。医治部位：脸部、头颈部、身体的其他部位。

医治所需时刻：点阵激光医治所需时刻取决于医治面积的大小、整个脸部医治只需30分钟左右即可完成。

疗程：点阵激光需多次医治，影响医治次数和疗效的因素有：病种、部位、时刻、病变深浅、年龄、性别、对点阵激光医治的反映、个体不同、生活适应等，局部医治每次距离

3-4周，全脸部医治每次距离4-6周。

医治反映：多数患者在医治进程中有轻微的疼痛感，但有些人对疼痛敏感。刚同意医治的皮肤会有些发红和肿胀，皮肤有灼热感，医治后24小时红肿逐渐消退。2-3天医治部位开始出现细小黑痂并逐渐脱落，5-7天皮肤大体愈合，恢复正常。少数病人医治后红肿不消退或出现水疱，不要自行处置，尽快到本中心复诊。个别病人医治后出现暂时性色素沉着或色

素脱失，一般会逐渐恢复正常，时刻因人而异。若是由于某种需要而加大医治能量则医治反映也会加大，可能出现点状出血或水疱，需要按医嘱适当护理，一周左右可能消退，一般不会留下瘢痕。个他人对光子医治和疼痛敏感，可在术前适量涂抹利多卡因乳膏进行表面麻醉30分钟后再行医治。医治前向医生说明，先进性小面积实验医治，观察反映后再进行医治。

术后护理：术后当天可进行适度冷敷，7天内创面禁止接触水，注意防晒，避免搓、抓。创面可适量涂抹湿润烧伤膏或敷胶原蛋白面膜，以减轻余热损伤，增进创面修复。创面愈合后，新生皮肤注意保湿和防晒。

安全性：点阵CO2激光利用了随机点阵扫描技术，极大的减少了保留部份的热损

伤，并利用“微创伤修复”机制，缩短了医治后的停工期，加速了愈合速度，减少了红斑的产生，只要不发生继发性感染，不会形成瘢痕。医治后部份患者会有暂时性色素沉着，注意防晒及给与相应医治，一般3个月或更长时刻内可消退。

我已认真阅读上述有关点阵激光治疗的资料，有机会向医生提出问题，得到答复，能正确理解其中的含义，我签字同意接受点阵激光治疗。经治医生签字：

我已认真阅读上述有关点阵激光治疗的资料，有机会向医生提出问题，得到答复，能

正确理解其中的含义，我签字同意接受点阵激光治疗。

经治医生签字：

患者签字：

时间

年

月

日

时间

年 月

日

点阵激光医治仪

医治记录卡

医师： 医治设备： 日期： 年 月 日

姓名

姓名

性

年

邮

住址电话治疗目的

皮肤状况

别

部位 大小

（cm）

龄 编

数量 程度

色 病

斑 症

痤疮凹陷性瘢痕

各种增生性瘢痕

皱纹毛孔

粗大

其他皮肤类型

并发症既往治

疗史及后遗

症

症

备注

费

用

医治情形记录

波长： 照片编号： 费用：

第一年

第一

年

月

日

经治

次

医师

治疗

日期

总

微脉冲

点阵覆

重复次

光斑

形

能量

能量

盖率

数

大小

状

术后即

刻反应及处

理方法

术后医

嘱

医治情形记录

波长： 照片编号： 费用：

第二次

第二

次

年

月

日

经治

医师

治疗

日期

总

微脉冲

点阵覆

重复次

光斑

形

能量

能量

盖率

数

大小

状

术后即

刻反应及处

理方法

术后医

嘱

医治情形记录

波长： 照片编号： 费用：

第三年

第三

年

月

日

经治

次

医师

治疗

日期

总

微脉冲

点阵覆

重复次

光斑

形

能量

能量

盖率

数

大小

状

术后即

刻反应及处

理方法

术后医

嘱

治疗

患者签字：

医治情形记录

医师签字：

波长：

照片编号：

费用：

第四

次

年 月 日

经治

医师

日期总

日期

总

微脉冲

点阵覆

重复次

光斑

形

能量

能量

盖率

数

大小

状

术后即

刻反应及处

理方法

术后医

嘱

医治情形记录

第五次

第五

次

年

月

日

经治

医师

治疗

日期

总

微脉冲

点阵覆

重复次

光斑

形

能量

能量

盖率

数

大小

状

术后即刻反应及处

术后即

刻反应及处

理方法

术后医

嘱

最终疗效评价

经治医师：

经治医师：

完成时间：

年

月

日