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典范护理案例

一.患者病情

床号： 姓名： 性别：年纪： 籍贯：入院日期：

现病史：患者因×××××收入我科

现病史：患者因×××××收入我科.病程中患者有乏力纳差,无恶心吐逆,无腹痛腹泻,无咳嗽咳痰,食纳差,睡眠一般,大小便正常.

健康史（疾病史,用药史,手术史,过敏史）：

既往有

既往有×××史××年,长期服用×××（药物）.认知才能,情感,性情与快活爱好,社会支撑体系.

家庭遗传史：否定家族性.遗传性疾病史.

日常生涯纪律及自理程度：

饮食情形：

歇息与睡眠情形：

渗出情形：大便每日1次,尿量ml/日.今朝需应用便器床上解大小便.

日常活动与自理情形：日常平凡活动×××,自理才能×级.

5.

5.癖好：无抽烟喝酒癖好.

心理社会材料（包含心理状况.对疾病的熟习.小我工作进修情形.经济与家庭支撑体系等）心理表示：

社会表示：

二.身材评估（包含性命体征.身高.体重.一般状况.心肺腹部体检等阳性体征.专科情形）

神志×,精力×,发育优越,养分××,××体位,推入病房.全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋凑趣未触及肿大

神志×,精力×,发育优越,养分××,××体位,推入病房.全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋凑趣未触及肿大.两耳听觉降低,余头部及五官检讨无平常.颈软,气管居中,甲状腺无肿大.两肺呼吸音粗,左下肺闻及湿性罗音.心率××次

/分,律不齐,各瓣膜区未闻及显著杂音.腹部检讨无平常.四肢肌力××.认知功效障碍：记忆障碍.言语障碍.智

能障碍.人格转变.精力行动症状：妄图.幻觉.身份辨认障碍.抑郁.行动杂乱.神经体系症状.

三.试验室及其他诊断性检讨成果

血通例.电解质.输血前八项.血气剖析.生化检讨：

影像学检讨：脑电图,CT,MRI

心理学检讨：简略单纯智力状况检讨（MMSE）,长谷川痴呆量表,韦氏记忆测查,临床记忆量表

四.今朝的重要治疗计划（如饮食,静脉用药,口服,皮下打针,肌肉打针药物,雾化治疗,冠状动脉造影检讨等.）

患者×××饮食,××静脉打针,口服××.五.重要护理问题

记忆受损：与阿尔茨海默病记忆受损有关.

自理缺点：与认知障碍及损掉有关.

思维进程杂乱：与认知障碍及损掉有关.

熟习情形受损分解征：与缺少或损掉记忆力.定向力和断定力有关.

说话沟通障碍：与思维受损有关.

照顾者脚色艰苦：与白叟病情轻微或疾病进程不成猜测有关：与照顾者的健康受损有关.社交障碍：与掉语.活动限制有关.

六、重要护理措施（凸起该患者护理的重点.共性化护理措施,含需考察的护理操纵）

生涯照顾与护理：留意老年人的饮食与养分.日常干净卫生,生涯自理出缺点或完整不克不及自理者,应赐与部分或全抵偿性护理和帮忙;督促老年人尽量按时自行完成穿衣.洗澡.进食.梳头.入厕等日常事宜,勉励并赞赏其介入力所能及的活动.

认知.思维障碍者的护理：⑴协助白叟确认实际情形：白叟房间及应用的物品.储柜等,可以用显著得标记标明,便于识记.房间颜色要明快.生动,有温馨感;不宜采取冷色调,不然,使人觉得重要.压制.假如白叟损掉了顺应新情形的才能,则应树立稳固.简略.清楚明了及固定的生涯日程,如小我生涯用品.桌椅等家居用品固定地位.帮忙确认所住地址.房间.卫生间等实际情形.房间内的安插和物品安排尽量不移动,且不放白叟未见过的物品,以削减其辨认情形的艰苦和错误.⑵引诱正向行动：尽可能随时改正或提示白叟准确的时光.地点.人物等概念,引诱其向正向行动转变.⑶积极开辟智力：记忆练习.智力锤炼.懂得和表达才能练习.社会顺应才能练习.数字概念和盘算才能练习.

安然治理：⑴情形治理：活动障碍者,应留意保持地面的平整.防滑,有台阶处要设法清除,地毯应固定,保持平整.厕所要选用坐式马桶,墙上装配把手,帮忙白叟保持身材均衡.床不宜过高,最好设有扶手架,便于白叟安然高低和防止坠床.家具高度合适,尽可能削减镜子.玻璃等.⑵物品治理：留意安全物品的治理,防止不测变乱的产生.尽可能不让白叟直接接触电线.电器开关.热水瓶.煤气等日经常应用品,留意火种熄灭.封闭煤气开关,并妥当保管药品.⑶外出治理：白叟外出活动或漫步时应有家人陪伴,以防迷路或走掉,可在白叟衣兜里装上写有白叟及其呵护人的名字.家庭地址.德律风号码的卡片,并教给照顾者预防走掉的护理办法.

心理护理：⑴关怀.懂得白叟：看待白叟要特殊亲热.耐烦,并留意白叟的情感变更,以呵护白叟的自负

心.⑵沟通技能：与痴呆白叟谈话时,语调要低.平和;语速要慢,清楚地说出每个字;语句要简略,应用名词,不必代名词;在每次攀谈之前,称呼白叟的名字且说出本身的身份.最好反复症结词并用手势.

照顾者的支撑与护理：患痴呆症的白叟如住在熟习的情形,有熟习的人来照顾,是相当有益的.很多痴呆症者,在社区中与家人同住,护理人员应对其家庭及其照顾者赐