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- 2024-03-19 发布于上海
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4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
【C】
医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。
有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
【B】符合“C”，并
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：
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内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：
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改进成效：
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内部审核人： 日期：
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
【C】
由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。
有医学伦理审核的回避程序。
伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。
【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。
【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技
术案例。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：
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内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：
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4.3.2.1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
【C】
有医疗技术管理制度。
落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
【B】符合“C”，并
有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
有完整的医疗技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止
有动态管理，保障医疗安全。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：
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末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：
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4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【C】
有医疗技术风险处置与损害处置预案。
有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
【B】符合“C”，并
管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
有医疗技术风险预警机制。
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末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；改进措施：
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4.3.3.2
有新技术准入与风险管理。
【C】
有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
【B】符合“C”，并
对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在问题：
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末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【
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