基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故.pptxVIP

血泪教训系列生产安全责任事故警示录自由空间作品

“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”事故反思生产安全责任事故?之“4.28”胶济线旅客列车事故

事故介绍事件树分析分析法的应用

事故反思ContentsPage目录页

“4·28”胶济铁路重大交通事故01

事故经过NO.01?“428”胶济铁路重大交通事故2008年4月28日凌晨，胶济铁路山东淄博路段发生列车脱轨、相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡、416人受伤。

“4·28”胶济线列车特大撞车事故的直接技术性原因和个人责任并不难查清，隐藏在后面的政府职能严重缺失则更应该得到重视。深入思考即可看到，铁路主管部门政企不分的管理体制，及由该体制使然的铁路安全监督与事故调查处理规定明显不合理，是致使政府部门失职的重要原因。缅怀逝去的美好

?不能淡忘“428”胶济铁路重大交通事故揭开“历史的伤疤”不是为了展示其血淋淋的模样，而是为了更好地纪念。纪念是在提醒人们，惨剧不该被逐渐淡忘，应被不时提起，以期激起人们的痛感，从而审视当下的作为。纪念更是为了汲取教训，在坚强中不断前行。在这个时间节点，我们纪念“428”胶济铁路重大交通事故，正是此意。在经历了12年的漫漫路程之后，对比过往，看看我们是不是有所懈怠，看看我们哪方面还做得不够好。唯有如此，方能告慰死难者，也是对生者负责。

事故回顾NO.01

事故还原2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。NO.02?“428”胶济铁路重大交通事故

危险的“S弯”“4?28”火车相撞事发地，是一条不足2000米长的弯道。这条临时弯道通车才四十来天，弯道的两端与原胶济铁路相连，中间凸起，呈急促的“S”形。离这条临时线不远，“大尚庄双线特大桥”正在修建中。大桥计划于7月1日通车，并贯通建设中的胶济客运专线。届时，临时便线将被废弃。“这段弯道太急了。”事故发生次日，一位现场施工人员表示。上述施工人员现场指认，T195次列车的脱轨点，正在便线与胶济铁路原线拨接的最弯处。NO.03?“428”胶济铁路重大交通事故

致命超速对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。没有人知道，4月28日凌晨，当T195次列车司机，以每小时131公里的速度驶过这段“S”弯道时，他是否感到了恐惧。但可以肯定的一点是，进入弯道前，没有任何人提醒他即将面临的危险。而131公里的高时速，也并非司机自己可以选择。NO.04?“428”胶济铁路重大交通事故

调度乱象2008年3月中旬，DK310便线建成通车后，济南铁路局曾发布4240号调度命令，对该区域临时限速80公里/小时。这一速度，正是便线的设计最高时速。熟悉铁路调度体系的人士对这一做法提出了质疑，认为鉴于胶济线大面积改造施工的情况，济南铁路局应将路段限速情况列入技术基础资料，而不能长期以临时调度命令代替。这种做法，实际上是加大了管理中的安全风险与隐患。不幸的是，这一原本可以避免的安全隐患，随后被各种偶发因素不断放大，所有的安全链条逐一脱落，悲剧最终从隐患变成事实。NO.05?“428”胶济铁路重大交通事故

处理结果“4.28”胶济铁路特别重大交通事故，37名事故责任人受到责任追究。其中，济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任；31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道部部长刘志军记过处分。NO.06?“428”胶济铁路重大交通事故

事件树分析02

基于事件树分析法机理当前铁路发展迅速，由此也带来了事故频发的困境，铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳