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手术分级管理及审批制度

酒泉市中医院

手术分级管理及审批制度

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手

术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据

《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条

例》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全

国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅

有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊

疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、

安全性、可行性等。办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类

手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以

下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险

性，把手术分为：

1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通

常见小手术及一般中等手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各

种中等手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各

种疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各

种手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。

各科室应根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师

法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医

师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。

手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师现场指导下，逐步开

展。上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。各类探查手术原则上

应该由二级医师及以上的人员担任。各级医师手术权限除符合上述要求外，同

时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格，尤其手术主持人必须是已

获得相应专项手术的准入资格者。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术

的审批权限。手术主刀医师、审批医师应及时在手术知情同意书上签署意见。

1、常规手术

①Ⅰ、Ⅱ类手术：由主治医师及以上职称医师审批（主治医师不在情况下，

由指定的高年资住院医师审批）。

②Ⅲ类手术：由主任医师、副主任医师或科主任审批。

③Ⅳ类择期手术、疑难危重病人手术、毁损性手术、高风险手术、本院新开

展的重大手术：术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，

科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见后报医务科审核，

并由分管院长审批。毁损性手术（即破坏性手术）包括毁容、截肢、重要器官摘

除等手术。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师初核同意，报告科主

任或医疗组组长审核后并报医院总值班批准。

2、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

②被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士

及民主党派领导人；

③手术可能导致毁容或致残的；

④无主患者、已经或可能引起医疗或司法纠纷的；

⑤同一病人因术后并发症等原因需进行非计划性再次手术的；

⑥大器官移植手术；

⑦外院医师来院参加手术者，应严格按我院《关于外请医师会诊及手术

的规定》及相关法律法规执行（非本院医师不具备手术权限、技术水平，而为

病人或家属自行要求外请专家者除外。）。

以上手术，术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨

论，科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见、报医务

科审核后，并由分管院长审批。属非计划性再次手术的应严格执行《非计划再

次手术监控管理制度》。

3、急诊手术：

①预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

②若属高风险手术或预期手术（或术中）发现手术权限超出值班医师手

术权限级别时，应按规定报告上级医师处理或审批，必要时再逐级上报。原则

上应由具备实施手术的相应级别的医师主持