不良事件根因分析.pptVIP

答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：1.此原因不存在时，问题还会发生吗？2.原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？3.原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到5Why的精髓：多问为什么？鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱从结果着手，沿着因果关系链条，找出原有问题的根本原因5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用3、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY可用来分析问题的根本原因4、建立跨职责小组（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障RCA中5WHY与鱼骨图的关系第四阶段制定和执行改进计划04不良事件案例根因分析永久性心脏起搏器植入

术前病人跌倒/坠床永久性人工