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附件1：

编号：

计划生育技术服务机构执业许可

申请表

申请单位名称

所有制性质

上级主管部门

地址

联系电话

中华人民共和国国家计划生育委员会制

填表说明

1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位

逐项填写，报发证部门审批。

2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生

育行政部门。

3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准

书的批准文号。

4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行

使职权的负责人。

5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。

6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开

展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术

包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。

7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执

业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格

证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。

8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。

9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。

10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。

一、一般情况

单位名称（全

称）

批准文号

地址

邮政编码电话

所有制形式

上级主管部门

姓名性别

出生年月专业

法定代表人

职务技术职称

最高学历

姓名性别

出生年月专业

主要负责人

职务技术职称

最高学历

二、房屋、科室、床位情况：

占地面积

工作用房建筑面积

其中业务用房面积

手术室建筑面积

工作用房系自建划拨租用其他

床位数

固定资产及流动资金固定资产万元流动资金万元

设置科室（科室名称）

三、设备情况

（一）基本设备情况

名称数量名称数量

1、手术床（张）7、电动吸引器

2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器

3、手术器械台（台）9、高压消毒锅（台）

4、输氧设备（套）