病历书写规范通用课件.pptx

病历书写规范通用课件

?病历书写概述?病历书写规范?病历书写的常见问题与改进措施?病历书写质量评估与改进?病历书写与医疗纠纷防范

01病历书写概述

病历的定义与作用定义作用

病历书写的基本要容真实准确语言简练规范书写及时完整符合法律要求

病历的分类与组成分类组成

02病历书写规范

首页书写规范

病程记录书写规范病程记录是病历的重要组成部分，应由医生及时书写，记录患者的病情变化和诊疗经过。病程记录应包括日期、患者情况、诊疗经过、病情分析、诊疗措施和效果评价等。病程记录应客观真实，条理清晰，重点突出，字迹清晰，用医学术语表达。

护理记录书写规范护理记录是病历的重要组成