医院医疗质量检查方案.pdf

医院医疗质量检查方案为进一步增强对临

床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态

监管和科学评判，成立健全并深化落实系统、

标准的医疗质量指标操纵体系和评判方法，成

立医疗质量治理的长效工作机制，依照有关文

件要求，结合医院实际，制定本方案。一、医

院治理办公室、医务科、质控办负责对全院临

床、医技科室的医疗质量进行检查，为增强组

织领导，成立以医院治理办公室负责人为组长、

医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和

工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。

二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医

疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检

查，每一个月对全院临床医技科室的医疗质量

检查很多于1个轮次。（二）不按期对新制度

或修订制度的落实情形进行专项检查。（三）

利用追踪检查法“”每季度对每一个临床、医技

科室医疗流程及环节进行追踪检查。（四）依

照年度或时期医疗工作重点任务进行专项检查。

（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。

（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每

一个月进行梳理、总结，做为检查内容列入医

疗质量检查考核中。三、检查考核结果应用

（一）医院治理办公室每一个月将检查考核结

果提交院务会汇报并呈送医院领导。（二）医

院治理办公室每季度将检查考核结果汇报医院

医疗质量与平安委员会，进行研究分析，提出

整改方法。

（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医

院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，

临床、医技科室把反馈结果及整改方法作为科

室医疗质量治理的重要内容。（四）医疗质量

检查考核结果每一年汇总报人事科，纳入科主

任任期考核内容。（五）检查考核结果每一个

月15日前汇总报医院治理办公室，纳入科室、

医疗组、医务人员绩效治理体系。（六）医疗

质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消

其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗

组成员先进个人评选资格。（七）医疗质量检

查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋

分内容中；实行积分制，依照每一年检查频次，

每人全年累计医疗质量分数200分。每一年累

计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优

选先资格；每一年累计扣分超过120分，全院

通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先

资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。四、

医疗质量检查赋分原那么说明（总分值100分）

（一）医疗制度、技术操作标准、诊疗指南知

晓落实情形：外科25分、内科：45分（其中

知晓均为5分，制度、技术操作标准、诊疗指

南落实外科20分、内科40分，无介入手术内

科科室20分）。（二）电子病历书写标准质

控点：10分。（三）围手术期治理：外科及有

介入手术内科科室20分。（四）抗菌药物临

床应用治理：内、外科各为10分。（五）单

病种、临床途径治理：内、外科各为10分；其

中单病种5分、临床途径5分。（六）医疗核

心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医

疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；

重点疾病、重点手术数据指标各为