竣工验收申请书(新).docVIP

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危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书

项目名称株洲县砖桥加油站新建项目

申请单位株洲县砖桥加油站

经办人潘建忠

联系电话

填写日期2015.4.9

申请单位

名称

株洲县砖桥加油站新建项目

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地址

株洲县砖桥乡诸前村

邮政编码

412100

电子邮箱

经济类型

私营企业

联系电话传真电话

法定代表人

潘建忠

安全生产负责人

潘建忠

申请单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目安全评价单位

单位名称

湖南和泰安全评价有限公司

联系电话

0731通讯地址

邮政编码

资质等级

乙级

资质证书编号

APJ-（湘）-314

法定代表人

陈小红

项目负责人

韩旭国

建设项目施工单位

单位名称

山东省济宁市恒兴金属结构有限公司

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

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承担主要任务

法定代表人

项目负责人

建设项目监理单位

单位名称

湖南工大项目管理有限公司

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

承担主要任务

法定代表人

项目负责人

项目类型

建设地址

总投资

万元

安全投资

万元

危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号

危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号

建设项目试生产（使用）备案告知书文号

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；

□建设项目安全设施施工、监理情况报告；

□建设项目安全验收评价报告；

□试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；

□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；

□危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；

□构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。

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安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：

设计、施工变更情况：

安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：

建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：

建设单位组织验收意见

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项目

序号

审查内容

审查意见

审查人签字

1

储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与《危险化学品安全管理条例》第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。

2

企业总体布局是否符合GB50489、GB50187和GB50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB50160等标准的要求。

3

新建企业是否符合国家产业政策、当地县级以上（含县级）人民政府的规划和布局。

4

新建、改建、扩建使用危险化学品的化工建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计和施工单位建设；涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。

5

是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。

6

新开发的使用危险化学品从事化工生产的工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。

7

国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。

8

涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统。

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项目

序号

审查内容

审查意见

审查人签字

9

涉及重点监管危险化工工艺的大型化工装置是否装设紧急停车系统。

10

涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。

11

新建企业的生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定的距离。

12

新建企业的生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合国家标准或行业标准的规定