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常见风湿病诊疗指南

目录

TOC\o1-3\h\z\u第一章类风湿关节炎 1

第二章骨性关节炎 4

第三章强直性脊柱炎 7

第四章反响性关节炎 10

第五章痛风性关节炎 13

第六章枯燥综合征 16

第八章炎性肌病〔多发性肌炎、皮肌炎〕 25

第九章系统性硬化症 28

第十章混合结缔组织病 31

第十一章贝赫切特综合症〔白塞病〕 34

第十二章成人Still病 37

第十三章结节性多动脉炎 39

第十四章大动脉炎 41

第十五章结节性脂膜炎 43

第十六章风湿性多肌痛 45

第十六章老年性骨质疏松症 47

第一章类风湿关节炎

【概述】

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、对称性多滑膜关节及其关节外病变(发热、贫血、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的、病因未明的系统性自身免疫性疾病。血清中可查到多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。近年来，对自身抗原、HLA-DRβ1、T细胞受体〔TCR〕以及细胞凋亡的研究，为认识类风湿关节炎的病因、病理及发病机制提供了重要依据，并对类风湿关节炎的治疗产生了深远影响。

【临床表现】

1.关节表现：发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差，体重减轻、低热、手足麻木、晨僵等前驱病症，随后出现单个或多个关节肿痛，以近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕关节及足趾关节肿痛为主，肘、肩、踝、膝、颈、颞颌、髋等滑膜关节亦可累及。远端指间关节(DIP)及腰骶关节极少受累。累及的关节肿痛、压痛及僵硬不适，遇冷尤剧。急性发作期关节局部普遍性肿胀，滑膜关节隆突呈梭形肿胀。如未给予有效治疗，病情常迁延不愈或反复发作、时轻时重。关节滑膜炎症逐渐侵及关节软骨，软骨下骨及周围组织，引致关节畸形及功能障碍。常见的关节畸形如梭形肿胀、掌指关节脱位、尺侧偏斜、鹅颈样指畸形、钮孔把戏畸形、峰谷畸形、关节外翻、强直等。

2.关节外表现：关节外表现是病情活动的指征。

(1)皮下结节：约15～20%RA可出现类风湿皮下结节，单个或多个，数毫米至数厘米不等，硬韧而无触痛或有轻压痛，常对称地出现于肘关节鹰嘴突附近皮下、四肢腱部和膝关节上、下部等。

(2)肺部表现：30～50%RA可有肺部表现，常表现为胸膜炎、胸腔积液、慢性间质性肺炎、肺纤维化、肺类风湿结节等

(3)心脏表现：约40%RA有粘连性心包炎，或轻度甚至大量心包积液。心肌、心瓣膜及冠状动脉受累少见。

(4)神经系统表现：神经系统损害常因血管炎引致，出现单个或多个部位感觉缺失、垂足、垂腕、腕管综合征。

〔5〕血液系统改变：主要表现为轻度贫血、血小板增多、嗜酸性粒细胞增高、冷球蛋白血症。

(6)其他：RA可有浅表淋巴结肿大等关节外表现。

【辅助检查】

1.类风湿因子(RF)：约70～80%RA的IgM型RF阳性。RF不是RA标记抗体，随病情开展滴度逐渐升高，但与病情及预后不一定完全一致。

2.C-反响蛋白(CRP)：C-反响蛋白是炎性反响蛋白之一，与RA病情密切相关。

3.血沉(ESR)：血沉也是RA炎性反响指标之一，是病情活动的指标。

4．血常规：RBC计数、HGB轻度下降，WBC计数正常，但病变期淋巴细胞分类增高，血小板一般在活动期升高。

5．高球蛋白血症：特别是病变活动期，病程长，或合并枯燥综合征者更明显，表现血沉增快，γ-球蛋白，IgG、IgA、IgM升高，少数患者有冷球蛋白血症。

6.自身抗体：除RF外，局部RA患者存在抗核周因子〔APF〕、抗角蛋白抗体〔AKA〕、抗SA抗体、抗RA33/36抗体等。这些抗体对RA早期诊断及RF〔-〕的RA患者的诊断具有重要意义。

7.X线检查：RA的手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。

I期：X线表现正常或有关节端骨质疏松。

II期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵浊改变。

III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节间隙变窄，关节半脱位等畸形。

IV期：除III期表现外，并出现关节纤维性或骨性强直的X线征象。

【诊断要点】

目前通用1987年美国风湿病协会(ARA)提出的修订标准：

1.晨僵至少1小时〔持续6周〕

2.有3个或3个以上关节肿〔持续6周〕

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿〔持续6周〕

4.对称性关节肿〔持续6周〕

5.皮下类风湿结节

6.有手部X线表现

7.类风湿因子滴度?1:32

这个标准对美国人敏感性93%，特异性90%，且需在排除SLE、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病、