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口咽癌手术治疗进展

【摘要】口咽癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，因位置较隐蔽，

发现时已病程长，恶性程度高，多有淋巴结转移，主张给予手术为

主，辅助放疗、化疗的综合治疗，本文对口咽癌手术治疗方法的临

床进展做一些综述。

【关键词】口咽癌；手术治疗

口咽部恶性肿瘤指原发于包括舌根、软腭、扁桃体、咽侧、咽后

壁及会厌周围等部位的恶性肿瘤，单纯行放、化疗只能作为晚期癌

肿的姑息治疗，临床效果差，及时有效的手术治疗，可使30%的病

例达到治愈效果。

1病灶切除及淋巴结清扫

手术切除是力求根治口咽癌的主要方法。手术原则是遵循肿瘤外

科方法，包括原发灶周1.0cm，舌大部分、全舌、口底组织、咽侧

壁、下颌骨方块切除、颈部淋巴结组织等完全切除，同期皮瓣功能

性修复的保存性功能性外科概念，在不影响疗效情况下，尽可能保

留和恢复患者的咀嚼、吞咽和语言功能。原发灶复发和颈部淋巴结

转移是关系到口咽癌预后因素之一，由于带蒂皮瓣和血管吻合技术

的普及，病灶切除范围由肿物边缘1.0cm可扩大到1.5-2.0cm而确

保能达到根治目的。颈淋巴结清扫是治疗颈淋巴结炎转移的主要方

式，根治性淋巴结清扫术适合初诊病例触及肿大淋巴结已成定论，

而在临床上未触及淋巴结肿大的n0病例，隐袭性淋巴结转移发生

率有30%以上，应考虑选择性颈淋巴结清扫术[1]。在20世纪50年

代，学者认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜到达颈部

淋巴结，下颌骨成为“中间站”，为提高治愈率，倾向于扩大切除

下颌骨，因上述假经研究并未得到有力的证实，现主张改进手术方

式，在不违背肿瘤外科原则的前提下尽可能保存下颌骨，维护患者

的口腔功能及面部形态[2-3]，影像学可以提供肿瘤是否侵袭下颌

骨，若病变未侵袭下颌骨，可行包括附着龈区在内的牙槽骨矩形方

块切除，若已侵袭，应行下颌骨大部分切除或全切除[4]。

2口腔软组织缺损修复

口咽癌术后造成软组织大面积缺损，同期进行修复能提高肿瘤治

疗效果，目前常用的肌皮瓣有：①胸大肌皮瓣：胸大肌皮瓣可分为

传统的带蒂胸大肌皮瓣、带蒂双叶胸大肌皮瓣、带蒂胸大肌筋膜瓣、

带蒂肋骨胸大肌皮瓣、游离胸大肌皮瓣，胸大肌皮瓣血供主要来自

胸肩峰动脉的胸肌支、三角肌支和腋动脉的胸肌支，静脉血供主要

来自与动脉伴行的静脉，胸大肌可分为锁骨部、胸肋部和腹部三部

分，头颈外科的修复多用胸大肌的腹部，皮岛通常设计在乳晕内下

侧的胸大肌表面，根据缺损区的大小和位置设计皮瓣的大小和蒂的

长度。该肌皮瓣血管位置恒定，血供可靠，成活率高，术中不需变

换体位[5]等优点，适合需要较大的组织瓣充填死腔或两个组织瓣

修复区，同时，胸大肌皮瓣还具有良好的放射治疗耐受力[6]，受

区可以接受普通放射治疗。口咽癌死亡原因是原发灶未控制或局部

复发，胸大肌的应用使临床医师敢于扩大癌肿的切除范围，提高口

咽癌的治愈率[7-8]。②游离前臂皮瓣：血管化的前臂皮瓣属于动

脉干网状皮瓣，供血血管解剖相对稳定，供区功能障碍小，血管恒

定，蒂长，口径大，易吻合，皮瓣薄而柔韧，可折叠使用，血运丰

富，抗感染强，但该皮瓣提供的组织较少，不足以对于口咽癌术后

大面积的修复，有学者把该皮瓣与胸大肌皮瓣联合使用，效果满意。

③斜方肌皮瓣：该皮瓣主要以颈横血管系统为血供，皮瓣色泽、质

地和头颈部相近而且面积大，肌肉厚，术中可与肿瘤切除、颈淋巴

结清扫、修复同时进行，chenwl[9]、陈伟良、王斌、王元银等学

子也认为，该皮瓣以颈横血管为蒂，血管径粗、视野清晰易于向颌

面部移位，若以斜方肌骨肌瓣同期修复下颌骨骨缺损能提供较为坚

实，有较强的支撑力，术后对肩功能影响较小，也可以切取肩胛背

神经与受区神经相吻合，构成有感觉的组织瓣，使组织瓣的感觉功

能得以保留[10-12]。④延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣：该皮瓣为

多源血供，同时接受颈横动脉于肩胛背动脉血供，血管恒定，组织

量丰富，皮瓣面积大，可用于头颈部任何区域的软组织缺损修复。

nettervill等[13]报道了靠肩胛背动脉供血的延长下斜方肌瓣的

应用技术，tand等[14]也认为延长下斜方肌是修复头颈缺损的理想

皮瓣，ugural等[15]发现即使肩胛背动脉被切除，延长垂直下斜方

肌瓣仍可安全制备长达38cm，而不出现皮瓣危象，而该皮瓣不是岛

状瓣，皮瓣及皮下血