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【实用】医院等级评审资料
《临床科室资料准备目录》
科室综合卷（一）
1.科室简介
2.科主任及护士长简介
3.科室组织机构图
4.科室床位编制
5.科室专业组设置图
6.科室人员学历结构图
7.科室职称结构图
8.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资格
证编号、执业证编号、上岗证等）
9.科室工作计划、总结（2009、2010、2011年），注：不能有“创收指标”的
内容）
10.科室3-5年业务发展规划
11.科室三甲技术项目一览表（2009年、2010年、2011年）
12.科室新技术、新项目一览表（2009年、2010年、2011年）
13.科室科研、论文、著作一览表（2009年、2010年、2011年）
14.科室设备清单（一览表）
15.科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）
科室综合卷（二）
1.医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）
2.科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）
药海无涯学无止境专注医学领域
【实用】医院等级评审资料
3.原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册
编号顺序）
药海无涯学无止境专注医学领域
【实用】医院等级评审资料
科室综合卷（三）
文件夹一：设备卷
1.医院设备管理委员会文件
2.科室设备管理人员名单
3.科室设备台账
4.科室制定万元以下所有设备的使用操作规程
5.科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）
6.科室仪器维修记录本
7.临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由设备部制作设备管理卡片和
统一规范的操作规程卡片）
文件夹二：绩效分配卷
1.医院绩效分配方案（医院统一下发）
2.科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）
3.科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配记录）
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【实用】医院等级评审资料
质量管理（一）
1.医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、输血、药
事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）
2.科室质量管理组织结构图
3.科室质量管理小组成员名单及分工
4.医院质量管理职责、制度
5.医院质量管理标准
6.科室相关医疗质量指标完成情况
7.科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）
8.科室质量管理奖惩记录
9.医院质量查房反馈及整改记录
10.医院质控简报
11.科室质量管理小组运行记录本
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【实用】医院等级评审资料
质量管理（二）
科室质量管理原始检查记录：
1.病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷
2.输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷
3.处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷
4.围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷
5.合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例反馈单、
科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷
6.科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷
7.“四合理”原始检查记录（每月准备2—3份病历及收费清单备查，要求在
合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，病历记录与收费清
单相符）
8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、
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