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护疑难病讨论

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一病足、高血压患者的疑难病讨论

护士长：疑难患者的护是我们护工作的重点，为进一步提高疑难病人的护水平，今天我们组织一次疑难病讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交，从而提高我们对疑难患者的护水平。下面请责任护士汇报简要病史。

周春蓉：患者叶孔会, ,82岁,因“反复左下肢皮肤

破溃9月于 2015 03月26日入院。其病史特点如下：

性， 起病缓，病程长；既往有病病史 10+

；

入院前9月，患者走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒适，搔抓后局部表皮破溃，伤口

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逐渐变大。到川医学院就诊，局部负压安置及创面积极换药处，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院创面治

疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡收入我科。

3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。

辅查：2015 2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血充盈差； 3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血充盈尚可。

诊断及依据：1、病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡；3、病 4、高血压病

依据：1）性，起病缓，病程长；既往有病病史10+；

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因“反复左下肢皮肤破溃9月入院。

左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。

4）2015 2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血充盈差； 3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血充盈尚可。

辅查：电解质：钾，2.85mmol/L；随机血，9.06mmol/L；凝血试验：纤维蛋白原，6.03g/L；血常规：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性

细胞百分数，79.9%；肝功、肾功未见明显异常。

目前诊断：1、病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡；3、病 4、高血压病。诊疗计划：1.II级护； 2.病饮食，控制血； 3.加强补液及营养支持治疗；4.加强创口换药治疗。

辅查：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性

细胞百分数，79.9%；常规：镜下白细胞， 40/HP，

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白细胞，7581.4/ul，蛋白， 2+g/L，隐血，1+cell/uL，镜下脓细胞，10-15/HP；肝功、肾功、输血前免疫全套未见明显异常。目前诊断：1、病足

2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡；3、病 4、高血压病5.感染？目前治疗： II级护；

病饮食，控制血；加强补液及营养支持治疗；加强创口换药治疗。

2015-03-29 患者仍有左下肢皮肤破溃，伴瘙痒，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：140/100mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患

者电解质：钾，2.85mmol/L，今日加用氯化钾补充电解质，余继续原方案治疗，密观察患者病情变化。

2015-03-31患者左下肢皮肤破溃稍好转，伴瘙痒，患者诉大未解，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：138/80mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾

被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗，余继续原方案治疗，密观察患者病情变化。

2015-04-02 患者诉左下肢皮肤破溃好转明显，仍伴瘙痒，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体:血压：

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112/76mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质：钾，2.75mmol/L，钠，131.3mmol/L；今日继续补钾等对症治疗，密观察患者病情变化

2015-04-06 患者诉左下肢皮肤局部