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广西壮族自治区特种设备检验研究院
GXSEI电梯定期检验申请表
检验地点市区（县）路（街）号（巷）（小区）
使用单位名称
单位
信自
A单位代码
安全管理人员
及联系电话
维保单位名称
单位
伟息维保单位联系
人及联系电话
TT-ffig
开票抬头电子邮箱
信息
检验
□定期检验口复检
类别
申请约定检验日期：年月日
约定本次申请□是□否全部设备在检验合格有效期届满前一个月报检。
1.检验申请应提交不少于TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》年度维保和电梯定期检验规定的
项目及其内容的日常维护保养年度自行检查记录或报告；
其他2.本表一式两份检验机构受理后第一联交使用单位第二联交检验单位；
3.温馨提示：根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一条特种设备使用单位应当按照
安全技术规范的要求在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号
检验联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）
单位仁信路：0771-5900167（报检、收费）
信息
邮编：530219
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00、14:00-17:00（仁信路）
08:30-12:00、14:30-17:30（建设路）
使用单位经办人签名：维保单位经办人签名：受理经办人签名：
（使用单位公章）（施工单位公章）（业务受理专用章）
年月日年月日年月日
广西壮族自治区特种设备检验研究院
GXSEI电梯定期检验申请表
（设备清单）
使用单位名称（使用单位公章）：_______________________________________
序用户编号设备品种制造单位名称上次检验合格有限期提升高度（m）
号
层站数备注
设备代码（设备注册代码）设备型号产品出厂编号上次检验报告书编号使用区段长度（m）
年月日
1
层站
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