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结合电子病历指导规培医师中医内科病历书写的体会

唐璐;高颖

【摘要】住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，占据了医学终生教育承前启后的重要地位.病历书写是规培医师的日常工作之一，一份病历质量的高低，不仅体现规培医师的医学基础理论水平，更能反映出其对专业知识的认识和应用能力加强对规培医师的书写指导，既可以加深对疾病的认识和理解，又可以培养临床思维能力从而提高住院医师范化培训的效果.我们在临床带教过程中应及时发现他们在病历书写过程中存在的问题并给予详细指导,不断提高其书写能力，从而促进其更好的掌握专科知识.

【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》

【年(卷)，期】2018(016)005

【总页数】4页(P48-51)【关键词】中医内科;住院医师;规范化培训;电子病历;病历规范【作者】唐璐;高颖

【作者单位】北京中医药大学东直门医院脑病科，北京100700;北京中医药大学东

直门医院脑病科，北京100700【正文语种】中文

随着医院信息化，数据化建设的快速发展，中医临床电子病历系统得到广泛应用。病案的书写和质量控制［1］在新的模式下得到改善，不仅提高了工作效率，实现了书写更加便捷、病历内容更加规范、记录项更加完整、病历质量可以动态监控等，也为一些科研病例的数据检索提供了权威的结构化管理平台［2-3］。病历是具有法律效力的医疗文书，我们在享受电子病历给工作带来便捷的同时，应充分地认识到这种模式下病案质量所存在的缺陷，这种缺陷有可能带来更大的医疗风险，甚至为医患纠纷埋下严重隐患［4］，作为带教老师，我们有义务向各位规培医师强调了解有关当前法律、法规、行业标准、医保政策、商保规定等的重要性［5-6］笔者在临床一线工作多年，发现在病历书写中存在很多错误，有些甚至已经哟定俗成”，成为默许的〃书写标准”，刚刚步入临床的规培医师常常模仿这些病历，不假思索的接受并应用这些错误书写，使我们的病历内涵和病案质量大打折扣，因此常听到许多老专家呼吁〃恢复手写病历”以提高病案书写质量。现笔者结合电子病历模式浅谈几点自己指导规培医师病历书写的体会，并将发现的中医住院病历书写中常见的问题简要分析总结。

1入院记录

1.1主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间［7］。主诉需要通过详细的问诊、病史采集后精确地提炼出来，尽可能用患者自己描述的语言，用词规范严谨，不用诊断用语，这个要求看似简单，实际是很高的。好的主诉不仅能反映患者本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。但有时规培医师书写的病历主诉却不能真实客观地反映病情。例如，笔者曾收治一位老年女性患者，职业是街头理发师，发病时正在给顾客理发，自己主诉的症状是〃我的眼睛突然看不清东西了”，病房负责接诊的规培医师将该患者的主诉概括为〃双眼视物模糊1天”，这显然是不正确的，通过详细采集病史得知，该患者描述的〃眼睛突然看不清东西”其实是她理发时突然发现顾客有一部分头发看不见了，“右边就像有东西遮住了一样，边上还有一些模模糊糊的黑影子”，这实际是视野缺损的症状表现，入院当天经头颅核磁检查亦证实责任病灶位于左侧枕叶。应注意，我们学习神经系统查体时都看过教科书上的〃视野缺损示意图”，但实际临床工作中遇到的患者受病灶位置、大小的影响双眼出现视野缺损的范围常常并不是对称的，不像示意图上画的那么标准。

另夕卜需要提醒大家的是，在工作中遇到的患者文化水平、受教育程度各不相同，有些患者难以用准确的语言描述自己的症状，需要接诊医生运用专业知识设计问题问诊才能得知，采集病史的过程既不能让患者像流水账一样滔滔不绝地说，又切忌医生主观臆断，以免误诊、漏诊。

1.2现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。在临床实际中，有些规培医师现病史书写过于简单，无法体现疾病的发生、演变及诊疗过程。疾病的院外诊疗情况常以〃具体检查不详”、“具体用药不详”来概括，即便在同一医院反复多次住院的患者，也没有详细描述其诊疗过程。入院记录的现病史部分应当围绕主诉详尽描述，体现病情发展与演变的过程，对患者提供的阳性症状、体征，症状持续时间，诱发缓解因素等均应着重叙述，对具有鉴别意义的阴性症状也必须明确记录，因为这关系到鉴别诊断的思路。有些规培医师书写现病史不能体现疾病演变及诊疗过程的主要原因，是在接诊时病史采集不全；或者对该疾病已经形成思维定势，不太重视该病既往的演变及治疗过程；另一方面还有可能因为接诊医师本身对该疾病缺乏系统认识，无法针对患者本次就诊疾病这一条主线详细询问病史。

例如，一位确诊为〃多发性硬化”8年余的患者由安徽来京就诊，她的首发症状是双下肢的麻