心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (9)：专业知识 .pdf

第十、十一单元合并讲解

急性心包炎

一、病因

1.急性非特异性

2.感染：最常见病因为病毒感染。

3.肿瘤

4.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病。

5.尿毒症、痛风。

6.外伤、放射性。

7.邻近器官疾病。

二、临床表现

1.症状

心前区疼痛为主要症状：

疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放

射到部、左肩、左臂及左肩胛骨。

2.体征

心包心擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征,呈抓刮样粗糙音。

多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显:当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。

三、辅助检查

1.X线检查：成人液体量V250ml、儿童＜150ml时，X线难以检出积液。

2.心电图

①ST段抬高，呈弓背向下型；

②心包积液时有QRS低电压；

③无病理性Q波，无QT间期延长；

④常有窦性心动过速。

3.超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。

心电图

四、治疗

急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。

急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。

五、心脏压塞的诊断与处理

（一）诊断

心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

1.症状

呼吸困难是心包积液时最突出症状,严重时可呈端坐呼吸；还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、

胸腔积液或腹腔积液，重者可出现休克。

2.体征

心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两侧增大；心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，

听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。

大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流,

出现体循环淤血表现，如静脉怒张、肝大、肝静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

3.心脏压塞

急性心压塞：窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。

亚急性或慢性心压塞：体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更

明显。还可出现奇脉，表现为槐动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。

4.辅助检查

（1）X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。

（2）心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压。

（3）超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。

（4）心包穿剌：主要指征是心压塞和未明病因的渗出性心包炎。

（二）处理

1.心包穿刺引流：是解除心压塞最简单有效的手段“

2.外科手术：对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除

心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。

3.快速输血、输液扩容。

缩窄性心包炎

—、病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见,

二、病理生理

心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率代偿性增快。

由于回流受阻，可出现静脉压升高、静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。

三、临床表现

（一）症状

常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性；主要与心搏量降低有关。

（二）体征

有静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。

心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。

四、实验室检查

1.X线检查：心影偏小、正常或轻度增大。

2.心电图：有QRS低电压、T波低平或倒置。

3.超声心动图：可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，非特异而恒定的征象。

4.右心导管检查：特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压

力均升高且都在同一高水平。