特异体质学生调查登记表.docx

.特异体质学生调查登记表

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1、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无:②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。班级姓名性别

1、特异体质情况描述填写：

①若无特异体质情况的填写：无

:

②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高

血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。

班级

姓名

性别

出生年月

—

建表日期

班主任

家庭住址

]

家庭

父亲姓名

联系电话

基本信息

母亲姓名

$

联系电话

特异体质

情况描述

目前状况

、

是否适合参加体育活动

备注

家长（监护人）签名：

年

月

日

2、目前情况填写：稳定或者经常发作

3、是否适合参加体育活动填写：是或者否

4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。