SOAP病历分析和总结.docx

SOAP病历

姓名：马志林 性别：男 年龄：54岁 家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街

主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天

患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。

既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。

查体、辅助检查（O）：

T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。

神清，一般情况良好。双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。

实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。

心电图：异常T波。诊断、评价（A）：

根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：

1、高血压1级中危组

2、高血脂

患者病史较长，血压尚未达到理想范围。处理计划（P）：

诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底

2、三个月后复查血脂

治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。贝那普利5mg，口服，每天1次

硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次

健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；

2、低盐、低脂饮食；

3、精神放松、保持愉快心情；

4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体

重；

5、按时按量服药。