胸腔积液的诊断与治疗.pptVIP

肺栓塞胸水的性状不定：血性或非血性渗出液或漏出液细胞数和分类不定胸水的存在对治疗方案的制订不影响血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症并发症：血胸和胸膜腔感染第63页,共69页,2024年2月25日，星期天乳糜胸最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。右侧多见呼吸困难、胸痛胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。创伤性医源性和非医源性疾病恶性良性淋巴管疾病静脉压增高先天性特发性第64页,共69页,2024年2月25日，星期天诊断明确胸水性质病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤胸腹部CT淋巴管造影开胸探察：活检、决定是否结扎治疗并随访第65页,共69页,2024年2月25日，星期天治疗处理原发病保守治疗：穿刺、持续引流、低脂饮食、中链甘油三酯饮食、全胃肠外营养50%的创伤性患者可痊愈胸膜固定胸腔腹腔泵手术结扎胸导管（90%的成功率）第66页,共69页,2024年2月25日，星期天恶性间皮瘤平均发病年龄60岁早期症状：乏力、虚弱、体重下降（15%）进行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困难胸腔积液出现前可以未发现肿瘤开始的胸水经过治疗后消失数周~数月的时间，造成诊断的延误第67页,共69页,2024年2月25日，星期天治疗化疗、放疗效果差胸膜固定手术：胸膜切除胸腹腔引流2年生存率10-36%第68页,共69页,2024年2月25日，星期天感谢大家观看第69页,共69页,2024年2月25日，星期天恶性胸水最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞第31页,共69页,2024年2月25日，星期天临床表现劳力性呼吸困难咳嗽咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。胸痛：早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。癌导致胸痛常常提示累及胸壁。第32页,共69页,2024年2月25日，星期天影像学表现纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。第33页,共69页,2024年2月25日，星期天诊断胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。第34页,共69页,2024年2月25日，星期天处理大约2/3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。第35页,共69页,2024年2月25日，星期天少量胸水细胞学阳性细胞学阴性原发灶明确原发灶不明化疗？胸腔镜+滑石粉吹入观察胸水进展则行胸膜固定术重复胸穿+活检胸腔镜阴性，观察滑石粉吹入少量胸水的处理第36页,共69页,2024年2月25日，星期天大量胸水，纵隔向健侧移位细胞学阳性诊断和治疗性胸穿细胞学阴性原发灶明确化疗？胸膜固定原发灶不明胸腔镜化疗滑石粉吹入重复胸穿+活检胸腔镜+滑石粉吹入大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理第37页,共69页,2024年2月25日，星期天大量胸水，纵隔不移位胸穿+超声成功细胞阳性：化疗？细胞阴性增强CT纤支镜胸腔镜经胸活检阴性则活检阴性则纤支镜阴性则纤支镜不成功增强CT纤支镜经胸活检胸腔镜阴性则纤支镜阴性则胸腔镜开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理第38页,共69页,2024年2月25日，星期天其他治疗方法重复的胸膜固定可适当增加滑石粉的剂量胸腔腹腔分流肺萎陷、无腹水部分胸膜切除术（可通过VATS进行）放置胸管-持续引流反复胸穿第39页,共69页,