创二甲各科室需提供的资料.pdfVIP

创建二级甲等综合医院评审标准自评表

四、医疗质量安全管理及持续改进

一、医疗质量管理组织

评审标准各临床科室需提供的材料

五、住院诊疗管理

及持续改进

4．5．1．1由具有法定资质1、病情评估管理制度

的医务人员为患2、操作规范、标准及程序

者提供病情评估/3、科室具有法定评估资质医护人员名册

诊断。4、资质证明(执业资格证)

5、病情记录评估表

4．5．2．1按照医院现行临1、提供临床诊疗相关制度

床诊疗指南、疾病2、疾病诊疗规范

诊疗规范、药物临3、临床诊疗指南

床应用指南、临床4、药物临床应用指南

路径，规范诊疗行5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料

为。

4．5．2．2根据病情，选择适1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；

宜的临床检查。2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，

持续改进。

4．5．2．3规范使用及管理1、规范使用及管理抗菌药物的相关制度

抗菌药物。2、每季抗菌药物使用报告

3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用

权限资质名单

4、每月抗菌药物临床应用监测及评估报告

及每季度细菌耐药监测信息报告

5、抗菌药物处方点评报告

4．5．2．4规范使用及管理可选项目（未开展）

肠道外营养疗法。

4．5．2．5遵守激素类药物1、激素类药物及血液制剂的使用指南或规

及血液制剂的使范

用指南或规范。2、激素类药物及血液制剂的使用评价报告

3、激素类药物及血液制剂分级管理使用名

单、资质

4．5．3．1加强住院诊疗活1、建立诊疗小组，名单，医师资质。

动质量管理。2、各类人员的岗位职责

3、科室对诊疗活动的自查报告。

4．5．3．2每一位住院患者1、住院患者诊疗计划制订程序及规范

均有适宜的诊疗2、实施患者病情评估的程序、内容及要求

计划，由高级职称3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案

医师负责评价及

核准。

4．5．4．1有院内会诊管理1、院内会诊管理制度及会诊登记本

制度及流程，有医2、院内会诊管理流程

师外出会诊管理3、重症及疑难患者实施多学科联合会诊制

制度及流程。（会度及登记本

诊时限及4、对出现质量缺陷的科室及当事人员的处

2.3.4.3标准条款理及登记

的要求相同）

4．5．5．11、出院指导及随访工作管理相关制度、流

医院对患