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目录

01.首诊医师负责制度 1

02.三级查房制度 4

03.会诊制度 9

04.疑难病例讨论制度 18

05.急危重患者抢救制度 22

06.术前讨论制度 25

07.死亡病例讨论制度 30

08.查对制度 31

09,手术安全核查制度 45

10.手术分级管理制度 49

附：手术分级目录 57

11.新技术和新项目准入制度 79

12.病历管理制度 81

13.医师值班和交接班制度 95

14.分级护理制度 98

15.危急值报告制度 104

16.抗菌药物分级管理制度 107

附：抗菌药物分级管理目录 111

17.临床用血审核制度 114

18.信息安全管理制度 119

制定日期：2014.05修订日期：2020.01

01.首诊医师负责制度

1.、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首

诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、

抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病

历。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、

必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对

诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，

应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，

把患者的病情及需注意的事项交待清楚，井认

制定日期：2014.05修订日期：2020.01

真做好交接班记录。

4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措

施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科

疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部

门组织会诊。危重症思者如需检查和住院者，

首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

5.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院

会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面

交待。

6.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别

请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍

不能达成一致意见，由首诊医师负责处理井上

报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

7.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未

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制定日期：2014.05修订日期：2020.01

明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊

治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制

度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各

科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

8.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，

不得因交费等手续延误抢救时机。

9.首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳

定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条

件所限，须由副主任及以上医师或科主任亲自

察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而

病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时

由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，

对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好

交代和妥善安排。

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10.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、

跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与

病情程度分清主次，由一科为主管理忠者，其

他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主

次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

11.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中

未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医

师、当事人和科室的责任。

02.三级查房制度

1.科主任、主任医师(含副主任医师)

每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师

或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点

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是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者

的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查

及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案

和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核

住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进

行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点

疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理

的意见。

2.主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实

习医师参加。对所管思者分组进行系统查房，

内容包括：系统了解主管住院思者的病情变化，

进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗

效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊

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断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治

疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查

及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检

查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的

错误和不准确记录；听取患者