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脑出血目前治疗的争议现状

关键词脑出血治疗争议循证医学

脑出血是常见病、多发病，具有高患病率、高病死率、高致残率的特点，其

发病机制目前还不十分清楚。近年治疗亦无显著进展，预后不容乐观。在具体的

临床治疗中，关于止血剂、脱水剂、降压药、活血化瘀药、神经保护剂等的应用

及脑出血的内外科治疗上的选择等诸多问题争议很大，某些观点甚至截然相反，

治疗比较混乱，国内急需出台相关指南，规范治疗，提高该类病人的治愈率及生

活质量，并减少因此引起的医疗纠纷。

急性脑卒中是中老年人的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、病死

率高、治愈率低的特点，在发达国家，该病已经成为第三大致死疾病，第一大致

残因素。我国每年脑卒中死亡人数达百万，存活者75％以上留有不同程度的残

疾，造成家庭和社会的沉重负担。探讨该病的有效治疗方法已成为当务之急。

多年以来，虽然在脑出血的诊断和治疗上取得了一些进展，但对其演变过程

中出现的再出血、脑水肿、血压变化和凝血等问题仍认识不足，有必要开展大规

模协作临床研究揭开脑出血(ICH)的层层面纱，以循证医学的理念为临床提供更

科学、更规范的治疗方案。目前的争议主要体现在以下几个方面。

脑出血是否需要止血治疗?

传统观点认为高血压性脑出血再出血不常见，通常无需用抗纤维蛋白溶解，

且应用止血剂增加了迟发性脑缺血及其他血栓性并发症的可能性。

近期有399例患者参加的脑出血重组活化VII因子试验公布结果，证明超早

期给予rFVIIa可以减少血肿容积扩大，降低病死率和改善神经功能预后。这一

结果令人鼓舞，给脑出血的治疗带来一些希望，ICH的止血治疗也由此再度引起

关注，但是这些证据还不足以为临床提供明确的实践指南。

超早期止血治疗的提出是ICH治疗观念上的突破，ICH后存在进行性出血

和血肿扩大为止血治疗提供了很好的理论依据和实验基础。止血治疗应该是ICH

治疗的首选或第一步，3—4小时的止血治疗时间窗与急性缺血性脑卒中的溶栓

治疗时间窗有相似之处，应尽可能早地开始止血治疗。急诊医师要改变遇到患者

首先给予甘露醇的“莽撞”习惯，止血治疗应该与随后的控制血压、抗脑水肿和神

经保护等联合应用。有效的止血治疗还可能会使早期血肿抽吸手术变得更加安全

可行。目前rFVIIa还是一种很昂贵的治疗，过窄的治疗时间窗将限制其在临床

上的应用。

脑出血急性期甘露醇尚能用否?

甘露醇是山梨醇的一种同分异构体，是一种渗透性利尿剂和微弱的肾血管扩

张剂。作为一种非渗透性分子，无法穿越生物膜，临床上用于降低急剧上升的颅

内压。目前国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及

欧州治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向与应用高张盐水进行脱水

治疗。虽然后者亦无足够证据支持。

但是一些随机临床研究显示，甘露醇治疗可能会加重病变区脑组织水肿，增

加死亡率：①甘露醇加重脑水肿：单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织

的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复给药还可使脑水肿区域含水量增加

3％。②甘露醇增加脑水肿后死亡率：甘露醇治疗者死亡率更高，提示甘露醇对

脑出血治疗有不良作用。③小剂量甘露醇无益于脑出血治疗：小剂量甘露醇治疗

组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异。

甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血者禁用甘露醇。此外也尚无任

何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一

定程度，最好的方法是开瓣减压，或者试用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度

通气等降低颅内压，而非甘露醇治疗。而且应警惕甘露醇的不良作用如损伤肾脏、

加重心脏负荷及诱发肺水肿等。

脑出血急性期是否需要降压治疗?

急性脑出血(ICH)后24小时内出现血压升高是普遍的临床现象，这会增加部

分ICH病人的死亡率，而对另部分ICH病例则无明显影响，高血压与死亡率间

是否直接有关或仅影响出血的严重程度，一直不明确。随后的几天内升高的血压

会逐渐下降，尽管如此，是否处理第1个24小时高血压仍有较多的争议。

慢性高血压是ICH的主要危险因素之一，因此有人提出，急性ICH期动脉

血压升高可导致早期再出血，但是高血压与早期再出血的确切关系也未得到证

实。在一些脑水肿的动物模型中，血压升高可使脑水肿病情恶化，而人类ICH

病例是否会出现同样问题尚