护理查房同学胆囊结石[1].pdf

上海市第七人民医院

ICU护理教学查房记录

住院号

姓名刘芝英性别女年龄64床号13

247516

入院时间：2014-7-1615：48

入院诊断：中医：西医：胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石

查房日期：2014-7-23

查房地点：ICU医生办公室

主持人黄靖记录人黄靖

查房内容：1.现病史2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型4.主

要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）6、讨论（按发言顺序、

发言人姓名及职称）7.主持人提问8.护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病

史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）9。反馈

一、责任护士汇报（实习生：李朝华）

现病史：

刘芝英，女，64岁，患者入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛持续，伴有肩背部放射痛，

伴有恶心、发热，患者既往有“胆囊炎”病史，门诊MRCP检查提示：“胆总管结石，肝内胆管结

石”，拟“急性胆管炎，胆管结石“收治入院。

二、主查人进行护理体格检查（黄靖主管护师）

1.护理体检：

o

（1）生命体征：T37CP80次/分R20次/分BP120/70mmHg

(2)体格检查

一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，对答切题，自动体位，查体合作。

皮肤、粘膜及淋巴结：有皮肤巩膜黄染，无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣、

溃疡，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结无肿大。

头面部：头颅无畸形、无压痛。双侧眼睑无水肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光调节反

射灵敏。两耳听力正常，外耳廓无畸形，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物。口唇无紫绀，

牙龈无出血，伸舌居中。

颈部：颈部对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛，

无血管杂音。

胸部：胸廓对称，呼吸节律规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆

起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，双

肾区叩击痛阴性，肝浊音界位置正常，无明显肝区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。Murphy

征阴性。

脊柱四肢：脊柱生理屈度正常，活动自如，双侧肋脊角无叩痛。关节无畸形，双侧肢体肌力、肌张

力正常，双下肢无浮肿。

专科检查：神清，体温正常，皮肤巩膜轻中度黄染

视诊：腹平，未见肠型及蠕动波。

触诊：腹软，肝脾肋下未及，右上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphy征阴性。

叩诊：肝区叩痛（+）,移动性浊音阴性，双肾无叩痛。

听诊：肠音无亢。

（3）中医四诊内容：

望诊：神志倦怠，面色如常，形态自如，皮肤正常，巩膜有黄染，舌象：舌苔黄腻。

闻诊：语言清楚，呼吸如常，无咳嗽，未闻及异常气味。

问诊：无胸闷纳呆，大小便正常。

切诊：脉弦滑。

（3）心理社会评估：

情志：平和

对疾病：了解

自理能力：自理

2.临床分型

1．肝郁气滞

2.肝胆湿热

3.肝阴不足

三、主持人提问

1.主持人（黄靖主管护师）责任护士把13床患者的病情作了汇报，总体来讲护理还是到位的，但

是在落实用药护理、及饮食护理健康宣教等方面有些欠缺，不够详细，下面我们来讨论一下该患者

需要给予的治疗要点、观察要点以及各项护理措施、健康宣教方面相关内容：

2.主持人提问：目前该患者主要的治疗要点有哪些？（实习生：刘欠）

禁食

抗炎治疗

营养支持

保肝治疗

蛋白酶抑制剂

补充电解质

3.主持人提问：该患者在现阶段主要的观察要点有哪些？（实习生：梁凯明）

观察生命体征变