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不良事件及压疮报告制度

一、病例汇报

患者：孙振敏，年龄：____岁，主因活动时胸闷、气短____余

年，加重____天，于____年____月____日入院，诊断为限制型心肌

病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、

冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于

____年____月____日转入心内科ccu治疗。期间休克，有创呼吸机辅助

呼吸，经一系列生命支持治疗后于____月日脱机。间断进行过血液透

析治疗。____月____日发现压疮，住院天数：____天。

压疮风险评估：____分项目

感觉

潮湿

____分

完全受限

持续潮湿

____分

非常受限

潮湿

____分

轻度受限

有时潮湿

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____分

未受损很少潮湿经常行走

未受限非常好

活动力

限制卧床

可以坐椅子偶尔行走

轻度受限移动力

完全无法移动

严重受限营养

摩擦力和剪切力非常差有问题

可能不足够足够有潜在问题无明显问题

患者压疮分期属于。Ⅱ期压疮—表皮、部分真皮组织缺失，表现

为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5____2cm

二、事件经过

____年____月____日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时

发现右臀部有1.5____2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底

开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受

压、翻身、保持床单位清洁干燥。____日给以湿性敷料保护。

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____月____日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家

各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分

析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析

1、护士因素：

(1)思想不够重视、风险意识差。工作____年内的护士在临床上承

担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见

性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

(2)巡视、翻身不到位。患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻

身次数少。

(3)夜间疲乏。夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容

易出错。

(4)防范设施不完善，预防措施落实不到位。

2、病人因素。

(1)老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。

(2)患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。

(3)患者消瘦，营养不良，无力。

(4)低蛋白、糖尿病。

(5)心功能差，强迫体位(端坐位)使臀部受压时间长。

(6)肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。

3、其他因素：

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(1)夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一

定程度上影响了视线。

(2)长期使用尿垫，透气效果差。

(3)便盆质量差，有糙面，易擦伤。

四、改进措施

1、认真落实交接班内容。

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，

及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高

危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻

身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产

品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水

分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。

给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。

4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工

作强度，逐一为患者有效翻身。

5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材