病毒性心肌炎.pptx

病毒性心肌炎Viral Myocarditis

概 念【定义】心肌炎：是指病原体感染或物理化学因素引起的的心肌炎症病变。可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。

概 念【概述】过去以风湿性及白喉所致者居多，随着生活水平的提高，近年明显减少。病毒性心肌炎是指各种病毒所引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症，约占心肌炎持半数。

病 因嗜心肌性病毒Coxsackievirus B组2～5型(占30%～50%)和A组9型，ECHO脊髓灰质炎病毒腺病毒流感病毒……

发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤直接损伤：病毒?病毒血症?侵入心肌?病毒复制（受染后6～7天）?心肌受损。免疫损伤：病毒?病毒血症?T细胞、K细胞参与?形成免疫复合物?损伤心肌临床及实验研究表明：早期以病毒直接作用为主，以后则以自身免疫反应为主

病理缺乏特异性实质性病变与间质性病变病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变慢性：心肌纤维化与心脏扩大

临床表现病毒感染表现：半数患者发病前1～3w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性

体征体征可无或仅有心动过速第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。心浊音界扩大心律失常体征心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大心源性休克、A-S综合症表现

临床分型亚临床型：无自觉症状，ECGST-T改变或早搏。轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适，ECGST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：常在运动中猝死。

辅助检查心电图ST-T改变：1/3病例病理性Q波：见于心肌严重受损各种心律失常：常见改变过早搏动——最常见，室早占70％房室传导阻滞——一度多见房早……室性早搏

V1V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4V5V6ST-T改变

I度房室传导阻滞III度房室传导阻滞II度房室传导阻滞（文氏现象）II度房室传导阻滞

胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大心肌标志物：急性期CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑TnI↑较敏感血液一般检查：外周血WBC↑血沉↑CRP↑

心肌炎胸片

血清学检查柯萨奇病毒IgM抗体阳性肠道病毒RNA-PCR检测病毒中和抗体——3周内4倍以上增高心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性，病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规

诊断确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等诊断标准执行9年中华心血管病学会诊断标准有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎

年中华心血 病考标准急性病炎诊上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电 图改变：窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。

心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常病原学依据：急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。病毒抗体：第一份抗体效价≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。病毒特异性抗体IgM：≥320为阳性。

说明同时具上述Ⅰ、Ⅱ（1、2、3中任何一项）、Ⅲ中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。如同时具Ⅳ中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。仅具有Ⅳ中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。

鉴别诊断B受体功能亢进症甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂风湿性