2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读.pptxVIP

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症指南解读;?中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症

（VTE）预防指南更新”项目，该项目以2009版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称2009版指南）为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（ACCP9）和美国骨科医师学会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的讨论研究，最终形成现有版本，2016年版《中国骨科大手术VTE预防指南》。;;深静脉血栓形成—肺栓塞;DVT的主要原因;血流缓慢;血管壁损伤;血液高凝状态;?这个问题严重吗？

?有没有普遍性？

?目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。;DVT的分型;;DVT的临床表现;血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：

Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。;约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。;辅助检查;彩色多普勒超声探查：

其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。

放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：

利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。;螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：

是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

静脉造影(venography)：

是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。;（6）血浆D二聚体测定：

用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高

（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危

患者??筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不

能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。;?诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。;PTE临床特点;体征;PTE的辅助检查;（3）心电图：

?急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。

?但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。;（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。;（5）胸部X线片：;（7）放射性核素肺扫描检查：

是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。;（8）MRI肺动脉造影;有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：

突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。

突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。

基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。;静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453;?美国目前每年VTE;2009版指南骨