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诊疗荟萃儿童过敏性紫癜治疗进展

过敏性紫癜(HSP)是最常见的儿童血管炎。HSP的发病率为10/10

万~20/10万，超过90％的患者在10岁以下，其中超过50％的病例

在5岁之前发病，平均年龄6岁，男孩居多。

图丨有来医生

其病理特征为白细胞碎裂性血管炎，涉及毛细血管IgA免疫复合

物的沉积。临床表现包括皮肤可触及的紫癜、关节疼痛、肾脏受累、

腹绞痛和肠道出血。其中皮肤紫癜为主要诊断标准，其他三项临床表

现为次要标准。HSP为自限性，症状多在2个月内自然缓解，但有近

30％的患者复发。累及皮肤的为单纯型，累及肾脏的为肾型，累及消

化道的为腹型，累及关节的为关节型，疾病的严重程度和器官受累决

定了治疗方案。

肾型过敏性紫癜的治疗

HSP肾炎(HSPN)通常在HSP发病后1~2个月内发生，HSP预后

一般取决于肾脏累及程度，约40％~50％的儿童患者有肾脏受累。若

患儿在HSP发病后的前6个月内未出现肾脏症状，则发生长期肾损伤

的可能性较低，但多达20％的儿童可在诊断后20年内进展为终末期

肾病，所以早期检测肾脏尤为重要。对于早期肾脏受累程度很小或者

无肾脏表现的儿童，采用初期随访检测，没有明显的蛋白尿(尿白蛋白/

肌酐比率0.2)，只有显微镜下血尿的患者，血压监测和尿常规可以每

周检查4次，然后每2周检查4次，再每4周检查一次，最后每年检

查一次。

治疗儿童HSPN目前临床上多根据KDIGO(改善全球肾脏预后组

织)发布的指南，目前儿童HSPN蛋白尿的理想范围仍存在争议，研究

认为目标值应小于0.5g/(d·1.73m)。持续性蛋白尿在

2

0.5~1g/(d·1.73m)，尿蛋白/肌酐比率(P/C)0.2但0.5，多用血管

2

紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)治疗。持

续性蛋白尿1g/(d·1.73m)，(P/C)0.5，GFR大于

2

50mL/(min·1.73m)的儿童，KDIGO指南的二线治疗是添加6个月的

2

糖皮质激素。

当肾功能继续恶化，出现肾病综合征范围内蛋白尿或有新月体出

现，可联合使用免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤

和吗替麦考酚酯)。对于免疫抑制剂的选择，尚未达到一致的共识。糖

皮质激素治疗儿童HSPN可以缓解症状，但在缩短病程或减少肾炎的

复发方面，没有显著的益处，且患者会对糖皮质激素产生依赖性，形

成激素减少、症状复发的难治性HSPN。由于HSPN是白细胞碎裂性

小血管炎，白细胞的跨内皮迁移和渗出是HSP发病机制的重要环节，

IL-8可促进中性粒细胞的激活，李光华等提出抗麻风剂氨苯砜可减少

IL-8的产生来抑制趋化性过程中中性粒细胞的粘附，从而减轻HSPN

症状，缩短病程。氨苯砜治疗有溶血、肝毒性和心动过速等副作用，

少数患者可出现惊厥、急性胰腺炎等，但在治疗儿童HSPN与糖皮质

激素相比，氨苯砜的不良反应较小，可成为糖皮质激素治疗儿童

HSPN的替代药物。对达到肾病综合征标准的儿童HSPN，环磷酰胺

联合糖皮质激素治疗有效，但单独使用环磷酰胺未显示有效性，而环

孢素既可联合糖皮质激素治疗，也可作为单独疗法，然而这些药物有

性腺毒性、骨髓毒性、肾毒性、神经毒性和高尿酸血症等不良反应。

Hackl等对过去十年的德国科隆大学HSPN的住院患者进行回顾性研

究发现吗替麦考酚酯(MMF)联合糖皮质激素对达到肾病综合征标准的

HSPN患儿具有安全性和有效性，并且在疾病发作3个月内使用，可

达到完全缓解严重肾小球病变和预防后期的恶化，故提议作为替代治

疗选择。其作用机制主要是MMF可以降低淋巴细胞的IgA产生，逆

转外周血淋巴细胞中IgA1异常的糖基化水平，导致内皮下和肾小球系

膜IgA免疫复合物的沉积减少。