肺栓塞的发病机制诊断和处理.pptVIP

诊断–诊断流程图是疑似高危肺栓塞(休克或低血压)能否立即行CT检查超声心动图右心室超负荷否是可行CT检查且患者病情稳定CT检查不能提供其他检查或患者病情不稳定寻找其他原因肺栓塞特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术治疗寻找其他原因阳性阴性否低血压、休克PetCO2↓,PaCO2↑第32页,共58页，2024年2月25日，星期天诊断–诊断流程图疑似非高危肺栓塞(无休克或低血压)D-二聚体阴性无需治疗阳性MDCT非PTE无需治疗PTE治疗无低血压、休克PetCO2↓,PaCO2↑第33页,共58页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗指证:高危PE（伴休克）方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50～100mg,2hr内静滴尿激酶2万U/Kg，2hr内静滴第34页,共58页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗指证高危患者预防进一步血栓形成非高危患者方案低分子肝素依诺肝素1.0mg/kg,q12h,5d以上华法林使INR维持在2.5左右(2.0-3.0)，时程3M第35页,共58页，2024年2月25日，星期天介入治疗指证PTE高危患者溶栓失败或有禁忌症，严重低氧血症或低血压方案肺动脉血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术下腔静脉滤器植入第36页,共58页，2024年2月25日，星期天休克或低血压PTE，若无绝对禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流动力学状态肺A血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术非高危患者(血压正常)抗凝治疗部分中危PTE，如无出血风险，在充分衡量风险/收益比后，可选择溶栓治疗策略第37页,共58页，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FatEmbolismSyndrome,FES)发生在严重外伤、骨折(特别是长骨骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和/或全身症状的临床综合征创伤因素：骨折、骨手术、烧伤等非创伤因素：急性胰腺炎、输注脂肪乳剂、长期使用类固醇激素；骨内液体输入；脂肪吸引等发病突然，进展迅速，病情极为严重，若诊断治疗不及时，死亡率和病残率高第38页,共58页，2024年2月25日，星期天主要症状肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PaCO2↑无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮肤粘膜出血点次要症状1)心率120次/min；2)体温39℃；3)血小板计数150×109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低长骨骨折病人具有1项主征和3项副征，或2项主征和2项副征者即可诊断FES诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状

-脂肪栓塞诊断标准

第39页,共58页，2024年2月25日，星期天X线检查阳性发现者占全部FES患者的1/3。起初胸部Ｘ线正常，在1～3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出胸部Ｘ线变化要持续3周

脂肪栓塞综合征-影像学检查

第40页,共58页，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞的心脏超声表现WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.脂肪栓塞fatembolism空气栓塞airembolism第41页,共58页，2024年2月25日，星期天颅脑CT扫描或磁共振颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿磁共振可提示颅脑损伤的部位最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后脂肪栓塞易发生反常栓塞

脂肪栓塞综合征-影像学检查

第42页,共58页，2024年2月25日，星期天早期固定骨折避免一次性行双侧骨髓内固定术前容量补充(低血容量会促使骨髓静脉窦开放)全膝或全髋手术在假体置入前，充分冲洗和吸引髓腔

脂肪栓塞综合征-预防

第43页,共58页，2024年2月25日，星期天治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循环支持，维持有效循环血容量激素保持血小板膜的稳定性