临床高血压肾病病理、与慢性肾病关系、诊断依据、血压控制目标、药物选择及预防及生活管理重点.docVIP

临床高血压肾病病理、与慢性肾病关系、诊断依据、血压控制目标、药物选择及预防及生活管理重点

高血压肾病

高血压肾病是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。

主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病，常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。

住院慢性肾脏病患者中，高血压肾病占20.78%，仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。

高血压和慢性肾脏病关系

1.高血压导致肾损害

肾脏是高血压主要攻击的靶器官。高血压导致肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而导致肾小球损伤；此外，长期高血压导致动脉硬化，肾小球及肾小管缺血，进一步加重肾损伤。高血压是肾脏损伤的独立危险因素，是导致终末期肾衰和死亡的原因之一，高血压还促进慢性肾脏病的进展及心血管事件的发生。

2.慢性肾脏病会导致高血压

慢性肾脏病通过对神经体液及内分泌的影响，促进高血压的发生发展。肾脏受到各种刺激后分泌肾素，肾素激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），RAS过度激活会引起高血压。此外，慢性肾脏病导致钠水潴留，以及交感神经系统兴奋，也会导致或加重高血压。

3.血压越高，肾功能下降越快

随着血压的升高，慢性肾脏病患者的肾功能显著降低。

高血压肾病诊断

高血压肾病首先需要同时满足高血压和CKD?诊断标准，此外还需排除继发性高血压。

高血压即非同日3次测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

根据KIDGO指南，CKD定义为尿微量蛋白肌酐比值（UACR）＞30mg/g或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2，符合其中一点，时间达到3个月。

高血压肾病诊断依据

确诊高血压之后5～10年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。一些患者不体检，不了解自己的血压状况和病程，所以5～10年不是诊断的必备条件。

有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。

相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少。

除外其他病因导致肾病的可能。

肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

高血压肾病是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，尤其是与原发性肾小球肾炎的鉴别。高血压肾病的尿蛋白定量一般不超过1～1.5g/d，而肾小球肾炎尿蛋白定量一般较高；高血压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。

确诊高血压肾病后血压控制目标

如果尿蛋白定量＞1g/d，血压应控制在＜130/80mmHg，可耐受且肾功能稳定者，可使收缩压进一步降至＜120mmHg；

如果尿蛋白定量≤1g/d，血压应控制在＜130/80mmHg。

高血压肾病非透析患者如若合并糖尿病，建议将血压控制在＜130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好者，收缩压可进一步控制在＜120mmHg。

年龄65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至140/90mmHg。

血液透析患者，收缩压需控制在130～160mmHg。

高血压肾病治疗药物选择

高血压肾病的药物需要根据患者的蛋白尿水平、肾功能、靶器官损害以及并发症等进行个体化选择。降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管事件和肾脏保护。

1.普利类（ACEi）或沙坦类（ARB）降压药

二者都是针对血管紧张素II发挥临床疗效，普利类减少其生成，沙坦类阻断其作用，二者都有降压，降尿蛋白和延缓肾衰竭进展的疗效，是高血压肾病首选的降压药，但二者不能联合使用，只能选择其一。

当血肌酐＞260μmol/L时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议低剂量开始，密切监测，逐步滴定到最大有效耐受剂量。

使用禁忌证：怀孕、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。

2.直接肾素抑制剂

治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEi或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。

3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）

长期使用ACEI或ARB可能会出现醛固酮逃逸现象，即血清醛固酮水平超过基线值。醛固酮水平与肾脏疾病的进展关系密切，研究表明，MRA可改善急性肾损伤、慢性肾损伤、高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等不同肾脏疾病模型中的肾脏损伤程度。

eGFR＞30mL/min/1.73m2?的高血压肾病患者，使用ACEi/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病的情况下，建议