临床股外侧皮神经解剖学、神经阻滞技术适应禁忌症及阻滞疗法要点.docVIP

临床股外侧皮神经解剖学、神经阻滞技术适应禁忌症及阻滞疗法要点

股外侧皮神经支配大腿外侧的皮肤。股外侧皮神经阻滞可与其他区域阻滞技术联合应用于单侧下肢手术的麻醉及术后镇痛与治疗，如股骨颈骨折、全膝置换术等；还可用于股外侧区域取皮术；也可用于股外侧皮神经卡压综合征（感觉异常性股痛）的诊断与治疗。

股外侧皮神经卡压综合征临床表现为股前外侧区域皮肤的异常感觉，常伴有麻木灼痛和该神经分布区的痛觉过敏；体检可有髂前上棘内下方压痛，Tinel征阳性，髋关节后伸牵拉试验阳性；症状严重时，还可能出现行走时症状加重，患者以中青年为多。

姿势性因素（工作特点、生活习惯）、腰带过低、医源性损伤等是重要的致病因素。可损伤股外侧皮神经的医源性手术包括髂骨植骨、骨盆外固定和髋部前路手术，因手术过程中将外固定器针插入髂前上棘或腹股沟韧带附近所致。

解剖学

股外侧皮神经是纯感觉支，发自第二、第三腰神经前支的后股，出椎间孔后包裹于椎旁纤维结缔组织中，在腰大肌后方下行，斜向外下方穿腰大肌出现于腰大肌的外侧缘，经髂肌前方，在髂前上棘内侧近旁穿经腹股沟韧带至股部。于阔筋膜内分为前支、中间支、后支，继而穿出阔筋膜至浅筋膜。

自腰神经后股汇合处至出盆点，股外侧皮神经长度为（16.32±2.64）cm。股外侧皮神经由腰大肌外侧缘向下跨过髂窝，先位于髂筋膜深面，至近腹股沟韧带处即位于髂筋膜中。出盆腔时，72%走行于腹股沟韧带的深面，28%穿行于腹股沟韧带中。

股外侧皮神经自进入腹股沟韧带至浅出阔筋膜，走行于充满脂肪的扁平隧道，此隧道由缝匠肌和阔筋膜张肌之间的双层阔筋膜形成。隧道中，此段神经与周围结缔组织紧密相连，特别是在腹股沟韧带段，有纵横交错的纤维组织包裹神经，形成股外侧皮神经的远侧固定点。

股外侧皮神经大多呈扁圆形，外径较为粗大，其主干穿出筋膜后横径平均达2.6mm，发出后支时仍在2.0mm以上。

多在髂前上棘下5～14cm发出后支和前支，中间支为主干的直接延续，体表投影为髂前上棘与髌骨外缘中点连线的中下2/3段，其后支主要分布于股前外侧上1/3区域，前支和中间支分布于股前外侧中、下2/3区域，至膝外上区域亦有丰富的神经分支。

股外侧皮神经是纯感觉支，只支配大腿外侧皮肤感觉，支配区域范围呈近似椭圆形，上界离近端关节（股骨大转子）平均距离为7.9cm，下界离远端关节（胫骨关节）平均距离为7.6cm，前界离股骨长径平均距离为10.4cm，后界离股骨长径平均距离为8.6cm。

股外侧皮神经从髂筋膜深面到皮下走行有较多变异。可能经由髂前上棘的下方或者上方走行，也有可能在髂前上棘的外侧，在外侧的变异率为4%～18.8%。如果在髂前上棘内侧，那么与髂前上棘的距离可能少于1cm，也可能超过7cm。

神经阻滞技术

股外侧皮神经传统盲法穿刺技术的成功率只有大约40%。与传统的盲法相比，神经电刺激器辅助下的神经阻滞方法具有较高的成功率，而超声引导下的神经阻滞方法，具有操作简单、定位准确、实时引导等优点，具有更高的成功率（此法的推荐等级为A1）。

1、适应证

(1)股外侧皮神经卡压综合征（感觉异常性股痛）的诊断与治疗（此法的推荐等级为A1）；

(2)股外侧皮神经炎（此法的推荐等级为A1）；

(3)大腿外侧至膝关节外侧皮肤的神经病理性疼痛（此法的推荐等级为B2）；

(4)大腿外侧区域的取皮术（此法的推荐等级为A1）；

(5)与其他神经阻滞技术联合进行下肢手术的麻醉（此法的推荐等级为A1）。

2、禁忌证

(1)不合作患者；

(2)局部或者全身感染者；

(3)有出血倾向者；

(4)严重心肺功能不全者；

(5)局麻药过敏者。

3、并发症

股外侧皮神经阻滞的不良反应与并发症非常少，但理论上存在感染、出血、血管内注射、局麻药中毒以及神经损伤的可能。由于解剖变异和局麻药未能充分扩散而导致的阻滞不全亦可发生。

4、注意事项

(1)穿刺针误入血管，回抽有血，停止给药，调整针尖位置直至回抽无血，给予1～2ml试验剂量，确保在超声下能看到局麻药扩散。

(2)局麻药中毒症状包括口周麻木、耳鸣、神志不清、惊厥，发现症状应立即停止给药，依据局麻药中毒指南进行抢救。

(3)注射时阻力高或疼痛，针尖可能在神经内，缓慢退针直至阻力消失。

(4)神经阻滞失败，在局麻药安全剂量范围内可以重新阻滞，或者改用其他麻醉或镇痛方法。

(5)超声下看不到股外侧皮神经，可以两种入路交替寻找。

(6)穿刺过程中如果不能诱发异感，可在筋膜下注药，不宜为寻找异感反复穿刺损伤神经或局部组织。

5、局麻药容量

股外侧皮神经阻滞通常有两种入路，包括通过髂前上棘内侧入路和髂前上棘下方入路。

第一种入路方式，在髂前上棘附近辨认到的往往是股外侧皮神经